PLACENTA Y ANEXOS

LECCION Nº 04: PLACENTA Y ANEXOS

Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Tumbes Perú

“Si te acepto tal y como eres, te estaría haciendo daño; sin embargo si te trato según pienso que eres capaz de ser, te ayudaría a lograrlo”

Johann Wolfang Von Goethe

PLACENTA
La placenta es un órgano feto maternal formado por los tejidos tanto fetal como maternales se reconocen dos componentes de la placenta para el inicio de la doceava semana (1) una porción fetal formada por el corion velloso o frondoso, y (2) una porción materna formada por la decidua basal. Las dos porciones de la placenta se mantiene juntas por vellos primordiales que a menudo son llamados vellos de anclaje porque están anclados en la decidua basal por medio de la concha citotrofoblástica. Durante la erosión de la decidua basal por el sincitiotrofoblasto, son excavadas grandes áreas de tejido decidual para formar espacios intervellosos irregulares. Durante está erosión de la decidua basal, partes de la decidua permanecen como proyecciones sólidas llamadas septa placentaria
Esta septa se proyecta en los espacios intervellosos y divide la placenta en varios compartimientos: cada uno de éstos contiene un cotiledón, que consiste de varios vellos primordiales y sus diversas ramas.
La Membrana Placentaria (Barrera Placentaria), esta delgada membrana fetal separa la sangre fetal de en los capilares de las vellosidades coriónicas de la sangre materna en los espacios intervellosos. Durante los primeros meses del embarazo, la membrana placentaria consiste de cuatro capas:
1. El epitelio capilar fetal.
2. El tejido conectivo.
3. Citotrofoblasto.
4. Sincitiotrofoblasto.
Durante los estadios finales del embarazo, el citotrofoblasto desaparece, el sincitiotrofoblasto se adelgaza mucho, y el tejido conectivo se reduce en gran forma. Como resultado de esto, la membrana placentaria que separa los torrentes sanguíneos maternos y fetales se hace delgada en extremo (alrededor de una micra)

Características macroscópicas de la placenta.
La placenta humana es un órgano de forma discoide que se inserta enla superficie interna de la pared uterina.
La placenta de término, tiene un tamaño aproximado de 15 a 20 cm,con un espesor de 2 a 3 cm. El peso de la placenta tiene una correlación significativa con la edad gestacional y el peso del recién nacido (1/5 a /8 del peso fetal), este varía entre 400 a 600 gramos. El peso placentario se puede ver aumentado en el caso de mujeres que viven en áreas geográficas ubicadas en altura, la diabetes, la enfermedad hemolítica severa por factor Rh; mientras que el síndrome hipertensivo del embarazo, la restricción del crecimiento
intrauterino se asocian a placentas de menor peso y tamaño.La placenta presenta dos superficies identificables:
La fetal: Se llama también placa corial, mira hacia el interior de lacavidad ovular, es lisa, translúcida, de color azul acerado y seencuentra revestida por el amnios.
La materna: Constituida por 15 a 20 lóbulos conocidos comocotiledones maternos o lóbulos, separados entre sí por surcos ínter cotiledóneos. Las membranas ovulares, están compuestas por el corión y el amnios.
La íntima comunicación del amnios con el líquido amniótico y lacomunicación del corión con la decidua materna, hace que esta estructura ovular sea un importante mediador de señales hormonales entre la madre y el feto.

Funciones de la placenta
Hay seis funciones principales de la placenta:
1. Respiración. El oxígeno de la sangre materna se difunde a través de la membrana placentaria hacia la sangre fetal por difusión simple. El bióxido de carbono también pasa con rapidez en la dirección opuesta. Por lo tanto la placenta actúa como "los pulmones del feto".
2. Nutrición. Agua, sales inorgánicas, carbohidratos, grasas, proteínas y vitaminas, todas pasan de la sangre materna a través de la membrana placentaria a la sangre fetal.
3. Excreción. Los productos de desecho cruzan la membrana placentaria desde la sangre fetal y entran en la sangre maternal. Se excretan por los riñones de la madre.
4. Protección. La mayor parte de los microorganismos no cruzan la membrana placentaria Por la barrera placentaria pasan algunos anticuerpos por pinocitosis (inmunoglobinas (IgG), que confieren inmunidad al feto en sus primeros meses de vida.
5. Almacenamiento. Los carbohidratos, proteínas, calcio y hierro se almacenan en la placenta y se liberan hacia la circulación fetal según se requiera.
6. Producción Hormonal. El trofoblásto sintetiza hormonas a nivel fetal y materno, del tipo originadas en el hipotálamo, la hipófisis y las gónadas. La placenta secreta progesterona, cuya función es mantener la implantación, disminuir la acción de insulinas e inhibir la respuesta inmune de la madre. Su concentración baja drásticamente durante el parto, lo que facilita la contracción de la musculatura uterina.
La placenta no sintetiza colesterol (necesario para el estrógeno), por lo tanto es aportado por la madre. Se produce estrógeno que pasa a la sangre materna y se excreta en forma de estriol en la orina, siendo un índice de viabilidad fetal.
La triada: colesterol materno- progesterona placentaria-estrógenos fetales se llama unidad feto-placentaria. El citotrofoblasto secreta gonadotropina con lo que se detecta el embarazo temprano desde el día 15.

Anomalías de la placenta:
Anomalías de forma y tamaño: bilobulada y polilobulada (varios lóbulos parcialmente separados), succenturiata (dos o más lóbulos separados completamente), membranácea (corion frondoso se desarrolla poco), fenestrada (vellosidades del corion frondoso no se desarrollan en unaparte), acreta (el citotrofoblasto se adhiere al miometrio), en raqueta (cordón umbilical se inserta en un borde), velamentosa (cordón umbilical inserto en la membrana amnio-coriónica).
Anomalias de peso: están asociadas a una enfermedad hemolítica (ejemplo: incompatibilidad sanguínea con la madre, diabetes).
Anomalías de posición: depende de la zona donde se implante el blastosisto. (Acreta, increpa, percreta)
Tumores, Mola Hidatiforme: (se origina a nivel de fecundación, es benigno, se detecta por alta concentración de hCG en la orina), corioepiteloma (se origina de la mola hidiatiforme y es maligno).

EL CORDÓN UMBILICAL
Es una estructura que une al feto con la placenta. En su interior contiene dos arterias y una vena, rodeadas por un tejido conectivo especial llamado Gelatina de Wharton. Tiene una longitud media de 50 cm. al término del embarazo. Se inserta en la superficie fetal de la placenta.
Su diámetro es variable según la edad gestacional, alcanzando un promedio de 1,5 cm. al término. Su aspecto externo es blanquecino nacarado, sinuoso y en ocasiones espiralado, debido a la mayor longitud de las arterias que de la vena umbilical.
Cordones excesivamente largos, mayores de 100 cm., se asocian con mayor frecuencia con nudos verdaderos y con circulares de cordón. Cordones muy cortos, menores de 30 cm. (brevedad real del cordón), se asocian a sufrimiento fetal agudo durante el trabajo de parto y en ocasiones a desprendimiento prematuro de placenta normo inserta.
* La presencia de un nudo provocado por los movimientos del pequeño (sobre todo si el cordón es muy largo). Durante el parto, el nudo podría apretarse y obstaculizar el flujo sanguíneo que llega al feto. Si se da el caso y el feto sufre, el especialista valora si debe acelerar el parto o recurrir a una cesárea. Sin embargo, muchas veces estos nudos no crean problemas.
* Un cordón muy largo (más de 60 centímetros) puede llegar a enrollarse alrededor del cuerpo o del cuello del feto. En estos casos el cordón podría comprimirse y provocar alteraciones con riesgo de vida para el feto. El cordón mide unos 17 centímetros en el cuarto mes de embarazo, 34 en el sexto y 50 en el momento del nacimiento (pero puede llegar a alcanzar hasta un metro de longitud) y su diámetro es de 1.5 a 2 centímetros
Venas y arterias
El nombre de vena o arteria no deriva de la función, sino de la dirección hacia la que el vaso sanguíneo se dirige. Se denominan arterias los vasos que van del corazón a la "periferia", y venas las que vuelven al corazón. En el feto, los vasos que van del corazón a la placenta, son las arterias umbilicales, y transportan las sustancias de desecho que se tienen que depurar, mientras que la que vuelve al corazón, la vena umbilical, transporta la sangre oxigenada.
Inserción
La inserción habitual del cordón umbilical en la placenta se realiza en la zona central o paracentral. En ocasiones la inserción se presenta en los bordes de la placenta (inserción en raqueta) o en las membranas ovulares (inserción velamentosa del cordón), lo que condiciona mayor riesgo de sufrimiento fetal en el trabajo de parto, debido al desgarro de los vasos umbilicales al romperse las membranas ovulares.

LÍQUIDO AMNIÓTICO
En condiciones normales su aspecto físico es claro, a veces ligeramente opaco, blanco grisáceo o ambarino; su olor es semejante al del hipoclorito de sodio. Posee un peso específico de 1006 y una composición acuosa de 96.4% - 98% y 1% a 2% de solutos, distribuyéndose por igual entre sustancias orgánicas e inorgánicas La densidad es de 1007 y la reacción ligeramente alcalina (ph. 7,4). Está constituido por albúminas, sales, glucosa, lípidos, urea, ácido úrico, creatinina, vitaminas, bilirrubina, y hormonas. En el sedimento se encuentran células epidérmicas fetales y del amnios, lanugo y materias sebáceas. Se han hallado también hormona gonadotrófica, progesterona, estrógenos, andrógenos, corticoides, lactógeno placentaria, oxitocina, prostaglandinas, etc.
El volumen de líquido amniótico aumenta progresivamente hasta las 34 -35 semanas (1000 a 1500 ml ) y luego decrece en forma leve y gradual hasta alcanzar, al término de la gravidez, 500 a 800 ml.
Este líquido realiza diversas funciones; ayuda a mantener la temperatura y reduce al mínimo la posibilidad de adherencia del feto a la membrana amniótica, protege al feto contra lesiones, ya que actúa como cojín amortiguador, le proporciona un medio adecuado para mantenerse en movimiento, es una fuente de nutrientes y es esencial para el desarrollo pulmonar entre muchas otras funciones. El líquido amniótico no es estático sino que cambia continuamente.
El volumen del líquido amniótico a la 10a semana es de 30 ml; a las 20 semanas 350 ml., y a las 38 semanas es de alrededor de 1,000 ml; de ahí en adelante el volumen del líquido va descendiendo y en el embarazo post-maduro el volumen puede llegar a ser menor de 500 ml. El amnios forma un saco que envuelve al embrión que está unido al corion, contiene líquido amniótico. También forma la cubierta epitelial del cordón umbilical. La mayoría del líquido amniótico se deriva al inicio de la sangre maternal por difusión a través del amnios desde la decidua parietal y los espacios intervellosos de la placenta. Más tarde, el feto hace contribuciones diarias al líquido amniótico al excretar orina en la cavidad amniótica.

Funciones principales:
Se ha establecido que el intercambio del líquido amniótico a través del feto puede realizarse por las siguientes vías: aparato digestivo, respiratorio, urinario y la piel. En el embarazo el líquido amniótico permite los movimientos fetales y ejerce su mecanismo sobre las paredes uterinas, haciéndolos indoloros, protege al feto contra traumatismos externos, impide la compresión del cordón y facilita la acomodación fetal. Sirve como colchón protector embrión-feto. Provee espacio para movimientos fetales y ayuda en la regulación de la temperatura fetal.
Las funciones del LA son:
* Protege al feto de las lesiones externas al amortiguar golpes o movimientos súbitos.
* Permite el movimiento libre del feto y el desarrollo músculo-esquelético simétrico.
* Mantiene al feto a una temperatura relativamente constante para el medio ambiente que lo rodea, protegiéndolo así de la pérdida de calor.
* Permite el desarrollo apropiado de los pulmones.

Origen del líquido amniótico:
Aparece en la bolsa amniótica hacia la 8º semana de gestación un líquido que inicialmente tiene composición similar al líquido extracelular, porque proviene del líquido intersticial del huevo. Desde la nidación hasta que aparece la circulación placentaria (28 - 30 días) se agrega por osmosis a través de la membrana un líquido con una composición similar al suero materno. El mecanismo se realiza por trasudación a nivel del amnios, por el carácter secretorio de la membrana por lo menos en los primeros estadíos. Después de esto se pueden distinguir claramente tres orígenes: Amniótico, Fetal y Materno.
Origen Amniótico: Se ha confirmado la presencia de líquido en las primeras etapas de desarrollo del huevo y también en los huevos carentes de embrión. Vacuolas de secreción de líquido han sido encontradas en las células del epitelio amniótico. La membrana amniótica al comienzo de la gravidez está revestida de una sola hilera celular, muy apta para la trasudación de líquidos.
El aparato secretorio celular amniótico constituye la principal fuente del líquido amniótico hasta la 20º semana de gestación, para continuar con un aporte de menor volumen posteriormente, además antes de la 20º semana de gestación, la composición de líquido amniótico y el plasma es muy similar. En embarazos avanzados el pasaje de líquido a través de la membrana amniótica puede hacerse en los dos sentidos, y el corioamnios actúa como una membrana porosa, pudiendo pasar tanto agua como electrolitos; por lo tanto; pequeñas modificaciones de presión hidrostática, osmótica u oncótica, podrían movilizar grandes volúmenes de líquido. Se calcula que la superficie de intercambio del corioamnios es de aproximadamente 1.200 cms cuadrados
Origen Fetal: Se ha podido observar que en la primera mitad de la gestación, el volumen del líquido amniótico aumenta de acuerdo al crecimiento del feto, existiendo una estrecha correlación entre el peso fetal y el volumen del líquido Se piensa que es una extensión del fluido extracelular, porque el análisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal.
El feto orina en la cavidad amniótica desde las 20º semana en adelante, lo que coincide con el momento en que la composición del líquido amniótico, cambia con respecto a la del plasma materno. La cantidad de orina emitida es de 20 a 30 ml/h r. Campbell y col., midieron la capacidad vesical fetal in útero mediante ecografía y encontraron en la semana 22 de gestación 22 ml. de orina, y 28 a 30 ml. en la semana 40º. Se calcula que al final del embarazo pasan diariamente alrededor de 450 ml. de orina fetal al líquido amniótico .Se piensa que es una extensión del fluido extracelular, porque el análisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal al término de la gestación. La orina fetal es cualitativamente importante para la constitución del líquido amniótico, por las variaciones que produce en la osmolaridad y por el aporte de electrolitos, urea, creatinina, etc., mientras que su contribución al volumen no es tan fundamental.
Con las secreciones pulmonares sucede lo mismo; es evidente que aunque estas no desempeñan un papel importante en la regulación del volumen de líquido amniótico, contribuyen en forma notable en sus componentes lipídicos. El árbol traqueo - bronquio alveolar también contribuye a la formación de líquido amniótico, por medio de la trasudación y ultra filtración del plasma fetal por el lecho pulmonar, sólo, después de la semana 20º, época en la cual el pulmón empieza a funcionar histológicamente. La piel fetal representa un órgano de transporte activo hasta el comienzo de la queratinización (20º semana), disminuyendo su importancia a partir de entonces.
Origen Materno: Se piensa, que el útero grávido por su amplia irrigación, su acumulo de líquido, su activa circulación y la diálisis de agua hacia la cavidad amniótica, contribuye al volumen de líquido amniótico, lo que se confirmaría con la inyección de ciertas sustancias colorantes, como el azul de índigo, y de sustancias radiactivas que pasan con rapidez hacia la cavidad amniótica evidenciándose en el líquido.
El estudio del líquido amniótico: exámenes que fundamentalmente se hacen a través de tres procedimientos: amniocentesis, amnioscopía y ecografía, tiene una gran importancia en la medicina peri natal, permite valorar el estado fetal, es extremadamente útil en la solución de problemas clínicos siendo especialmente relevante en:
* El estudio del grado de madurez pulmonar y bienestar fetal.

* En el diagnóstico prenatal de alteraciones cromosómicas.
* Enfermedades genéticas y metabólicas.
* Determinar niveles de bilirrubina en el manejo de la isoinmunización a través de la espectrofotometría del LA.
* En la determinación de marcadores fetales como la alfa – feto proteína y acetilcolinesterasa.
* En el diagnóstico de invasión microbiana en la cavidad amniótica (Klein y Cunningham, 1986)
* Hacer estimación de volumen de LA
“Un buen ejercicio para el corazón es inclinarse para ayudar a otros a levantarse”
Autor desconocido
DrFVGutarraC
FCS/DAGO/EO