HISTORIA CLINICA NARRATIVA

HISTORIA CLINICA NARRATIVA
Responsable:
Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Tumbes, Perú.
"Las palabras deshonran cuando no llevan detrás un corazón limpio y entero. Las palabras están de más, cuando no fundan, cuando no esclarecen, cuando no atraen, cuando no añaden." José Martí.
La historia clínica obstétrica narrativa tiene las siguientes partes:
I. ECTOSCOPIA, II. ANAMNESIS, III. EXAMEN FISICO, IV. PLANTEAMIENTO PRELIMINAR, V. PLAN DE TRABAJO, VI. EVOLUCION, VII. DIAGNOSTICO FINAL, VIII. EPICRISIS.
(Las dos (2) primeras partes de la Historia Clínica corresponden a la primera unidad de la asignatura, los mismos que a continuación se presenta)

I. ECTOSCOPIA:
Comprende la mirada exterior rápida, al momento que ingresa el paciente y dura (menos de uno a dos minutos), donde el trabajador (profesional) identifica la problemática de salud a través de parámetros importantes acorde con las necesidades individuales y que se esta presentando en el momento actual como por ejemplo: sangrado… la paciente ingresa perdiendo sangre entre las piernas; dolor….la paciente ingresa gritando, quejumbrosa, presionando la zona dolorosa; ayudado por otros….en camilla en total flacidez o sencillamente caminando, de todo estas situaciones utilizando la inspección se determina:
Edad aparente (indicará el tipo de atención a brindar, permitirá determinar si es niño, adolescente, adulto, adulto mayor)
Signos y síntomas más destacados: (permitirá identificar las necesidades y organizar la atención)
Estado de gravedad: grave, no grave (permitirá la actuación inmediata o mediata del trabajador de salud)
Ejemplo:
Ingresa mujer afro americana de aproximadamente 50-55 años, sin poder caminar ayudado por otras personas
Adulto, sexo masculino, ligeramente obeso, facies pálidas, asustado, ingresa caminando

II. ANAMNESIS:
Sinónimo de interrogatorio. Datos o información relevante relatada por la paciente, por su familia y/o amigos como producto de las preguntas realizadas por el trabajador de salud, entre las cuales se considera el motivo de consulta, necesidades inmediatas, experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones anormales, estados de ánimo o actos observados por el paciente o por otras personas con la fecha de aparición, duración y resultados del tratamiento.
Es la obtención de datos acerca de un paciente con el propósito de identificar los problemas actuales de salud. Incluye datos objetivos y subjetivos:
SUBJETIVOS: Son los aspectos relevantes de mayor o menor importancia captados por el trabajador de salud (profesional) de la información que manifiesta la paciente y su familia en el hogar, utilizando técnicas de exploración visual (contextual, general, regional), y que tiene que ver con el medio ambiente (condiciones de higiene, limpieza, orden y otros), con el comportamiento de la gestante y/o familia (en el establecimiento de salud o en el hogar), identificación de necesidades y problemas (condiciones económicas, culturales, psicosociales y otros).
OBJETIVOS: Son los datos referidos por la persona afectada (familiar y/o amigos) y pueden describirse sólo por esa persona o sus familiares (directos, indirectos). Estos datos corresponden a los datos de filiación, a su estado actual y/o enfermedad actual y antecedentes, además de sus perspectivas del futuro respecto a su estado de salud esencialmente con el propósito de: Obtener datos, dar información, identificar problemas, evaluar cambios. Estos procesos se desarrollan de manera estructurada, secuencial, ordenada y que corresponde a la identificación y registro de todos estos datos en una historia clínica narrativa individual a través de una técnica de intercomunicación siendo la mas utilizada la entrevista, mediante la cual el obstetra, explora los pensamientos, sentimientos y percepciones del individuo.

TIPOS DE ENTREVISTA:
DIRECTA: Se realiza sobre el paciente y está altamente estructurada. Sirve para sacar datos específicos mediante preguntas específicas.
INDIRECTA: El paciente lleva la conversación y pauta donde el profesional puede intervenir para conseguir datos concretos.

ANAMNESIS A SU VEZ TIENE TRES (3) PARTES
2.1. DATOS DE FILIACIÓN: Nombre, apellidos, edad, sexo, estado civil, ocupación, .
2.2. ENFERMEDAD ACTUAL /EMBARAZO ACTUAL:
En el caso de ser enfermedad actual: (paciente presenta una patología confirmada)
2.2.1. Síntoma principal.
2.2.2. Inicio de la enfermedad.
2.2.3. Curso de la enfermedad.
2.2.4. Tiempo de la enfermedad.
2.2.5. Relato de síntomas
2.2.6. Causa de la enfermedad
2.2.7. Tratamiento recibido
2.2.8. Exámenes auxiliares
2.2.9. Revisión anamnésica de aparatos y sistemas
2.2.10. Funciones biológicas

En el caso de embarazo actual (no presenta patología)
2.2.1. Primer trimestre del embarazo (antecedentes, situación actual del la evolución del embarazo por meses, modificaciones fisiológicas del embarazo).
2.2.2. Segundo trimestre del embarazo (antecedentes, situación actual del la evolución del embarazo por meses, modificaciones fisiológicas del embarazo)
2.2.3. Tercer trimestre del embarazo (antecedentes, situación actual del la evolución del embarazo por meses, modificaciones fisiológicas del embarazo)
2.2.4. Tratamiento recibido
2.2.5. Exámenes auxiliares
2.2.6. Revisión anamnésica de aparatos y sistemas.
2.2.7. Funciones biológicas

2.3. ANTECEDENTES:
2.3.1. Personales:
Generales (vestimenta, vivienda, alimentación, etc)
Fisiológicos (por etapas de vida de la gestante: antes del parto, niñez, adolescencia, adultez)
Gineco obstétricos (ginecológicos, obstétricos)
Patológicos (patologías)
2.3.2. Familiares:
Fisiológicos (padres, vivos sanos, hermanos, ocupación, etc)
Patológicos (patologías).
“La educación empieza con la vida, y no acaba sino con la muerte”. José Martí
DrFVGutarraC.