CONTROL PRENATAL E HISTORIA CLINICA PERINATAL

Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Julio 2009

!No es lo que sabemos lo que nos hace grandes
ni lo que decimos, lo que nos hace sabios.
Solo nuestras actitudes frente a la vida
y la manera de percibir este mundo, es lo
que nos proyecta tal cual somos, INDIVIDUOS
SUMERGIDOS EN UN MAR DE SITUACIONES,
QUE COMO LAS OLAS, VAN Y VIENEN PERO
NUNCA SE DETIENEN! (Autor desconocido)

INTRODUCCION
Las preocupantes estadísticas de morbimortalidad materna y perinatal en los países en desarrollo reflejan las consecuencias de no brindar un buen cuidado materno y perinatal.
El Perú se caracteriza por tener una de las más altas tasas de mortalidad materna de América Latina, después de República Dominicana, Nicaragua, Bolivia y Haití, donde ocurre 185 muertes maternas por cada 100,000 nacimientos, a pesar de que el 85% de las mujeres reciben atención prenatal, solo el 58% tiene un parto institucional, y un porcentaje similar atención posparto. En el Perú, a pesar de que el 85% de las mujeres recibe atención prenatal, solo el 58% da a luz en un establecimiento de salud, la diferencia lo hace en su domicilio, sin atención especializada (medico, obstetra, u otro personal de salud). Un porcentaje similar, 55%, no recibe atención durante el posparto (INEI, 2000).
La maternidad segura es un componente esencial de la salud reproductiva, principalmente porque el embarazo, parto y posparto son causas significativas de discapacidad y muerte de mujeres, que viven en países en vías de desarrollo, en la mayoría de los casos.

CONTROL PRENATAL
Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. El control es sólo un medio para alcanzar los propósitos deseados. No se debe controlar para conocer el pasado e identificar responsables de los errores, sino se debe controlar para buscar mejores soluciones futuras.

OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL
· Identificar los factores de riesgo. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
• Diagnosticar la edad gestacional.
• Diagnosticar la condición fetal. Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal.
• Diagnosticar la condición materna. Detectar enfermedades maternas subclínicas.
• Educar a la madre. Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.
• Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo.
• Preparar a la embarazada física y síquicamente para el nacimiento.
Se entiende por control prenatal lo serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de lo grávida con integrantes del equipo de salud, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto, puerperio y durante la etapa infantil. La atención prenatal es parte de un proceso destinado a fomentar la salud de la madre, el feto y la familia y se apoya en la organización de los servicios de salud.

¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DEL CONTROL PRENATAL?
Precoz: Debe iniciarse lo más pronto posible, tan pronto como la madre sabe que esta gestando. Debe ser efectuado en el primer trimestre de la gestación. Esto posibilita la ejecución oportuna de acciones de promoción, protección, y recuperación de la salud. Además permite la detección temprana de embarazos de riesgo.
Periódico: Debe ser periódico y repetitivo La frecuencia dependerá del nivel de riesgo. Para la población de bajo riesgo y alto riesgo en el Perú y en las regiones se requieren seis controles para considerarla controlada, las mismas que deben ser distribuidas en los tres trimestres..
· Hasta las 31 semanas (solares) de gestación: mensuales
· Desde las 31 semanas hasta las 36 semanas (Solares) de gestación: quincenales
· A partir de las 36 semanas (solares) hasta el parto: semanales
En un embarazo de alto riesgo los controles deben ser con mayor cuidado y permanecer en estado de ALERTA de cualquier complicación.
Completo o integral: Los contenidos y el cumplimiento del control prenatal debe garantizar su eficacia. En la medida que el porcentaje de población bajo control, es mas alto (lo ideal es que comprenda el total de las embarazadas), se espera que aumente su contribución a la reducción de la morbimortalidad perinatal. Debe ser completo, es decir debe tomar en cuenta a la salud integral de la mujer embarazada, el mismo que estará orientado a realizar las siguientes actividades básicas:
· Examen general de la gestante.
· Examen y evaluación del embarazo y crecimiento del producto.
· Atención nutricional: Aporte de Fierro, otros oligoelementos y vitaminas
· Atención odontológica.
· Atención sobre inmunizaciones: Rubéola, Tétanos, Varicela, etc.
· Atención en su salud mental.
· Atención social y visitas domiciliarias, si es que lo necesita.
· Educación para la salud, y sobretodo acerca de los factores relacionados con el embarazo.
· Actividades preventivas, recuperativas o de rehabilitación.

PROGRAMACION DE ACTIVIDADES DURATE EL CONTROL PRENATAL A NIVEL INTRAMURAL DURANTE EL EMBARAZO, DE ACUERDO CON LAS NORMAS DEL MINSA PERU
ACTIVIDADES DIRANTE EL EMBARAZO
Captación de gestantes
Consulta externa gestante sana
Consulta externa gestante con patología
Atención prenatal
Gestante controlada
Administración de Sulfato Ferroso a la gestante
Administración de vacuna
Detección de cáncer de cuello uterino
Psicoprofilaxis obstétrica
Examen odontológico
Detección y eliminación de placa bacteriana
Visitas domiciliarias a gestantes
Atención de emergencia
Actividades educativas dirigidos a la gestante, familia y miembros de la comunidad.
Se esta implementado el sistema de modo que se pueda acopiar información en las microrredes, redes, diresas y nivel central

¿CÓMO DEBE SER LA PRIMERA CONSULTA DEL CONTROL PRENATAL?
La primera consulta es muy especial, desde vencer la timidez de estar frente al obstetra (muchas mujeres así lo sienten), hasta exigirle al obstetra que responda a todas sus dudas.
El obstetra en la primera consulta se va a demorar, y primero tendrá que salir de la duda si es que la paciente está embarazada o no. Si fuera que esta gestando le hará una serie de preguntas, le examinará totalmente, le pedirá una serie de exámenes auxiliares, y hará ínter consultas a otros especialistas si lo necesita. Además le dará orientación, algunos medicamentos o suplementos nutricionales si lo requiere en ese momento.
Dentro de los exámenes auxiliares que le realizará están:
· Test de Embarazo para confirmarlo, una prueba que dura pocos minutos.
· Exámenes de sangre: Hemograma, hemoglobina (verificar si hay anemia), grupo sanguíneo y factor Rh (descarte de incompatibilidad materno-fetal), glicemia, reacciones serologicas para sífilis, test de ELISA para HIV, dosaje de anticuerpos para rubéola, toxoplasmosis, y otras infecciones de interés.
· Examen completo de orina: en busca de infección urinaria, en busca de albuminuria (para descartar preeclampsia).
· Toma de muestra de secreción vaginal, si fuera necesario.
· Test de citología (Papanicolaou), para descartar Cáncer de Cuello Uterino, si fuera necesario.
· Una ecografía obstétrica, si Ud. ya ha pasado las 5 semanas de gestación (este procedimiento también sirve para descartar embarazo).
· Dentro de las ínter consultas:
· Le podría mandar al odontólogo, o al terapista físico para que le enseñe a hacer ejercicios relacionados.
· En la historia se debe puntualizar la historia de sus vacunas
· Además le dará orientación acerca del embarazo y todo lo relacionado a ello.

¿CÓMO DEBEN SER LAS SIGUIENTES CONSULTAS DEL CONTROL PRENATAL?
Se emplea menor tiempo, y se hace énfasis en lo siguiente:
· El Obstetra le preguntará acerca de los acontecimientos relacionados con el embarazo (síntomas o signos de alarma).
· Controlará el aumento de peso de la gestante.
· Controlará los signos vitales, en especial la presión arterial de la gestante.
· Controlará el tamaño del bebé en relación a su edad gestacional, midiendo la altura uterina.
· Pedirá e interpretará algunos exámenes que sean necesarios.
· A partir de la semana 26 vigilará la frecuencia cardiaca del feto y la presencia de movimientos fetales.
· A partir de la semana 36 re-evaluará la pelvis materna, ahora comparándola con el tamaño del producto.
· También serán necesarias pruebas funcionales de ecografía y otras para clarificar la anatomía, situación, presentación y posición del feto.

ACTIVIDADES INTRAMURALES BASICAS QUE SE DEBE DESARROLLAR DURANTE EL CONTROL PRENATAL
a. Administración de ácido fólico en el período preconcepcional y en el primer trimestre del embarazo.
b. Categorizar a la embarazada según el riesgo, (ARO, BRO), examen físico y llenado de la HCP.
c. Evaluación en cada consulta de factores de riesgo básicos (Edad, paridad, espacio integenésico, mala historia obstétrica y patologías), además de los riesgos ambientales, geográficos, culturales, sociales, (como la pobreza y extrema pobreza).
d. Fijar cronograma de controles prenatales, de acuerdo a la edad gestacional y fecha probable de parto.
e. Determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh, Hb, Hto., etc. además de solicitar los exámenes auxiliares que corresponde a una gestante (batería de exámenes auxiliares)
f. Evaluar el estado nutricional materno.
g. Detectar tabaquismo y otras adiciones.
h. Preparar a la mujer para la maternidad.
i. Control riguroso de la presión arterial.
j. Suplementación con hierro.
K. Diagnóstico de: sífilis, chagas, hepatitis B, toxoplasmosis y HIV.
l. Urocultivo.
n. Vacunación antitetánica.
o. Detectar presentación pelviana al término.
p. Instrucción de situaciones de riesgo.
q. Informar sobre métodos anticonceptivos.
r. Estudio ecográfico.
s. Papanicolaou y Colposcopía.
t. Examen mamario de rutina.

EXAMENES DE LABORATORIO

Los exámenes de laboratorio que se solicitan en embarazadas de bajo y alto riesgo son:
- Grupo sanguíneo. Idealmente, la tipificación del grupo sanguíneo debe realizarse en el laboratorio (Banco de Sangre) de la institución donde se atenderá el parto, con fines de evitar clasificaciones de verificación.
La tipificación consiste en identificar el grupo del sistema ABO y Rh de la madre, y coombs indirecto.
Si se detecta que la paciente es Rh negativo se manejará de acuerdo a normativa respectiva (en este caso revisar "Enfermedad Hemolítica Perinatal").
Si la madre es Rh positivo con coombs indirecto positivo, se procederá a identificar a qué sistema sanguíneo pertenece el anticuerpo detectado.
- Urocultivo. En nuestra Unidad se efectúa urocultivo a todas las embarazadas debido a la alta prevalencia de bacteriuria asintomática en las madres en control. Alternativamente se puede realizar un examen de orina completa, el cual se debe efectuar con orina de segundo chorro, tomado por personal capacitado y con taponamiento de introito, con fines de evitar positivos falsos por contaminación de flujo vaginal. Si el examen es sugerente de infección urinaria se deberá solicitar un urocultivo.
- V.D.R.L. Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba no treponémica, utilizada en la identificación de las pacientes que han tenido infección por Treponema pálido (lúes). Se debe solicitar al ingreso de control prenatal, y al inicio del tercer trimestre (28 semanas). (Se recomienda en este caso revisar los temas relacionados a "Sífilis").
- H.I.V., ELISA, la detección de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (Elisa), se efectúa en esta institución desde hace aproximadamente tres años. Se solicita en el primer control prenatal a todas las embarazadas en control. (se recomienda en este caso revisar los temas relacionados a VIH/SIDA).
- Hematocrito. La concentración de glóbulos rojos se modifica por la hemodilución fisiológica, por las reservas de hierro y el aporte exógeno de hierro (alimentación y suplementación medicamentosa). En embarazadas no anémicas se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las 28 y 36 semanas.
- Glicemia. Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa una alteración del metabolismo de la glucosa. El 90% de ellos corresponde a una intolerancia a la sobrecarga de glucosa que se corrige espontáneamente en el posparto. Se estima que un 30% de las embarazadas diabéticas gestacionales no tienen factores de riesgo para diabetes, de ahí que se recomienda efectuar a todas las embarazadas una prueba de sobrecarga con 50 g. de glucosa oral (valor normal: <140 mg/dl a la hora) alrededor de las 26 semanas de amenorrea. (al respecto se recomienda revisar los temas relacionadas con la Diabetes).
- Albuminuria. La detección de albúmina en muestra aislada de orina se debe efectuar al ingreso del control prenatal; si es negativa se efectuará en cada control prenatal desde las 28 semanas. La detección se efectúa con la "coagulación" de la albúmina en la orina, cuando a la muestra se agregan 2 a 4 gotas de ácido sulfosalicílico al 20%. Si se detecta albúmina antes de las 28 semanas, con alta probabilidad se debe a una nefropatía y se deben solicitar los exámenes pertinentes para realizar el diagnóstico de certeza. Albúminas positivas en el tercer trimestre habitualmente corresponden a una preeclampsia.
- Papanicolaou. El embarazo constituye un excelente momento para educar a la mujer en relación a la prevención del cáncer cérvico uterino. Este procedimiento debe realizarse en el primer control prenatal como parte habitual de la semiología obstétrica. El embarazo no constituye contraindicación, como tampoco la edad gestacional, para realizar el examen. Se debe omitir cuando hay riesgos de sangrado por la especuloscopía (ejemplo: placenta previa). Todas las embarazadas con edad superior o igual a 30 años deben tener necesariamente un examen de Papanicolaou. A mujeres de menor edad se les debe efectuar el procedimiento si existen otros factores de riesgo asociados.
- Ecografía. La ecografía o ultrasonografía es un método diagnóstico que emplea ondas acústicas de alta frecuencia (ultrasonidos) y obtiene imágenes de los órganos internos al captar el eco de estas ondas. Es una exploración que no emplea radiación ionizante. La ecografía obstétrica se usa para diagnosticar la existencia de embarazo y valorar la situación del embrión o el feto. La ecografía obstétrica se debería hacer únicamente en aquellos casos que haya indicación clínica. Algunas de las indicaciones son:
• Establecer la existencia de un embrión/feto vivo• Estimar el tiempo del embarazo• Diagnosticar malformaciones congénitas• Valorar la posición del feto• Valorar la posición de la placenta• Determinar si es un embarazo múltiple (gemelar)
El ecógrafo es un equipo con un y transductor o sonda conectado a un monitor por un cable. El transductor o sonda es un dispositivo parecido a un micrófono. El radiólogo administra un gel sobre la zona a explorar y aplicará la sonda sobre la piel. La imagen aparece inmediatamente en la pantalla. A veces la propia paciente puede ver el monitor.
¿QUÉ MATERIALES SE DEBE ORGANIZAR Y PLANIFICAR?
Los materiales que se utiliza en el control prenatal esta sujeto a la necesidad de acuerdo a la evaluación clínica de la gestante. De las cuales mencionaremos los más importantes:
• Tensiómetro
• Estetoscopio
• Esfigmomanómetro
• Termómetro
• Guantes
• Balanza con tallímetro
• Mesa ginecológica
• Cinta obstétrica
• Estetoscopio de Pinard
• Espéculos vaginales
• Material para Papanicolaou
• Lámpara de ganso
• Biombos
• Sábanas
• Almohadas

ACTIVIDADES EXTRAMURALES BASICAS QUE SE DEBE DESARROLLAR DURANTE EL CONTROL PRENATAL
1. DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Respecto a la población objeto de atención prenatal de la localidad es necesario conocer los siguientes datos:
a) Población sujeta de Programación: Es la población objetivo a ser considerado en la programación. Total de la población, total de mujeres en edad fértil y total de mujeres adultas y adolescentes gestantes (programadas)
b) Atenciones: Numero de veces en el que el beneficiario o demandante concurre a los servicios de salud. En este caso se denomina GESTANTE ATENDIDA cuando asiste hasta 05 controles.
Controlados: Se denomina gestante controlada cuando asiste 06 veces a su control y para adelante se denominará GESTANTE CONTROLADA
c) Gestante Nueva: Gestante que acude por primera vez al establecimiento y/o al servicio. En este caso se denomina GESTANTE NUEVA AL ESTABLECMIENTO, así como GESTANTE NUEVA AL SERVICIO (de obstetricia, medicina, enfermería, etc.).
d) Gestante continuadora: Gestante que acude una y mas veces al establecimiento y/o Servicio, y su denominación será igual que en el caso anterior.
e) Gestante Protegida: Cuando la gestante recibe un minino de 2 vacunas contra la difteria tétanos y a partir de ello se denominará siempre PROTEGIDA, a pesar de considerarse necesario cinco (5) dosis contra la Difteria Tétanos, de acuerdo al siguiente esquema:
· Primera dosis (0,5 ml., vía intramuscular) al momento de la captación
· Segunda dosis (0,5 ml., vía intramuscular) al mes de haber recibido la primera dosis y se considera PROTEGIDA por 3 años
· Tercera dosis (0,5 ml., vía intramuscular) a los seis meses (6) de haber recibido la segunda dosis y se considera PROTEGIDA por 5 años.
· Cuarta dosis (0,5 ml., vía intramuscular) al año de haber recibido la tercera dosis y se considera PROTEGIDA por 10 años más.
· Quinta dosis (0,5 ml., vía intramuscular) al año de haber recibido la cuarta dosis y se considera PROTEGIDA PARA TODA LA VIDA.
f) Concentración: Es el número de veces que se repite una actividad en un mismo beneficiario.
g) Instrumento: Es la expresión del número de horas.
h) Rendimiento: Es el número de actividades producidas por unidad de Instrumento en un tiempo.
i) Cobertura: Es la relación porcentual del número de sujetos atendidos y el número de beneficiarios.

2. VISITA DOMICILIARIA
Técnica privativa del servicio social que se aplica en el domicilio del cliente, a través de la entrevista y observación, con fines de diagnóstico e intervención y con el propósito de vincular el problema del cliente al sistema socio-familiar.
Elementos claves:
· Entrevista realizada por el personal de salud en el domicilio de la gestante.
· Con fines de diagnóstico e intervención.
· Permite conocer la realidad socio-económica, familiar, ambiental y cultural.
· Involucra a la familia en el diagnóstico y tratamiento del problema.
Objetivos de la visita domiciliaria:
· Obtener, verificar y ampliar información en el domicilio de la gestante.
· Estudiar y observar el ambiente social y familiar en que está inserto.
· Proporcionar información a la familia de la gestante, sobre el estado de gestacional, su evolución y el compromiso de participación de la familia en el caso.
· Control de situaciones socio-familiares que indique el estado de avance del plan de intervención.

Etapas o pasos de la Visita Domiciliaria:
Planificar la visita.
· Revisar plano de ubicación.
· Fijar día y hora de la entrevista.
· Organizar el material que se llevará al domicilio.
· Elaboración de hipótesis
Llegada a la casa
· Saludar, presentarse, personalizar el contacto.
· Solicitar ser invitado, ¿Puedo pasar?
· Justificar presencia del A.S. ¿Está el cliente?
Fase social
· Ser cordial, interesado y confiable
· Lograr contacto con otros miembros de la familia
· Observar y determinar ¿Quién es el líder?
· Observar mensajes analógicos, para neutralizarlos y ganar la aceptación y confianza de la familia.
Aclaración de los motivos
· No informar sobre los motivos de la visita a terceras personas.
· No es necesario que la familia conozca todos los motivos de la visita, en especial cuando están relacionados con situaciones negativas.
· Hay motivos tácitos y no requieren explicación
Ejecución del plan de visita
· Entrevista estructurada con fines de diagnóstico
· Simple observación del ambiente físico y ecológico de la familia.
Fase crítica
· Tratamiento del problema
· Favorecer para que hablen en forma específica y pedir ejemplos
· Ayudar a los miembros de la familia a que clarifiquen
· Afirmar la importancia de cada uno
· No dar consejos ni interpretaciones si no lo piden
· Hacer notar pero no enfatizar, las diferencias entre los miembros
· Ir lento.
· Confrontación de las hipótesis.
Sugerencias:
· La inspección de la casa debe ser desarrollado con mucho respeto y tacto.
· Se debe realizar como la última actividad de la visita
· Señalar, “me gustaría conocer su casa”, en vez de “puedo ver los dormitorios”
· Sugerir a la familia que nos invite a recorrer la vivienda
· Hacer sentir a la familia que estamos más interesados en otros aspectos de la vivienda.
· No dar la impresión que estamos sacando conclusiones sobre hacinamiento y promiscuidad.
· Es importante que quede claro cual es el dormitorio de la pareja y el de los niños (separados por sexo)
· Durante el recorrido conviene conducir una conversación informal y trivial

3. GESTANTE CAPTADA
Gestante que no llegó al establecimiento por diversas causas en el presente embarazo y es visitada por el trabajador de salud a su domicilio, luego de dialogar con ella y su familia en su domicilio es invitada al establecimiento de salud, con el fin de aperturarle la historia clínica por primera vez en el presente embarazo, en esas condiciones se denomina GESTANTE CAPTADA. Es una actividad, no planificada, ya que el obstetra sale a la comunidad preguntando casa por casa si hay una gestante, sobre todo gestantes que no están haciendo control prenatal.

4. SEGUIMIENTO
Un periodo de tiempo en el que los participantes del estudio son observados para recabar información y medir resultados. Seguir el control, durante y después del estudio, a personas sanas que participan en un estudio de investigación médica. Corresponde a las acciones clínicas y tecnológicas de la fase de vigilancia a que se somete un enfermo tratado por un problema de salud y en un determinado período

5. AUDITORÍA
Es el control que se realiza teniendo como base los documentos administrativos o científico-técnicos (auditorías contables, de almacén, de historias clínicas); si se encuentran violaciones de normas éstas puede ser sancionable. El exceso de esta acción tiene el mismo efecto anteriormente señalado, su falta produce descontrol administrativo y científico. Se utiliza para la medición de la Calidad de la atención de salud en los Comités de historias clínicas.

6. SUPERVISIÓN
Es un proceso técnico-administrativo de investigación y análisis de interrelación activa, constructiva y esencialmente educativo por cuanto brinda asesoría y apoyo técnico al supervisado, orientándolo hacia el cumplimiento de sus actividades de acuerdo a las normas y objetivos establecidos; facilitando la toma de decisiones y la calidad de los servicios. La supervisión tiene tres etapas: planeamiento, ejecución y propuestas de desarrollo (conclusiones y recomendaciones).

7. EVALUACIÓN
Proceso de comparación, medición o enunciado de un juicio de valor en relación al cumplimiento de los objetivos propuestos en el programa y que pasa por valorar los componentes estructurales, de proceso y resultados de los mismos. Esta acción de control busca, reúne y procesa información sobre diferentes componentes del programa con la finalidad de tener elementos para la toma de decisiones que permitan con su continuación, modificación o abandono. Debe ser acompañada de otras formas de control.

8. MONITOREO
Es una forma de control que se realiza sobre actividades de suma importancia, de corto plazo y de poca predictibilidad en sus resultados, lo que crea la necesidad de una observación continua, para la rápida y precisa toma de decisiones.

9. CONTROL DE CALIDAD
Se lleva a cabo para identificar el grado de satisfacción o defectos que tenga la prestación de servicios; por ejemplo: grado de satisfacción de los usuarios, infecciones hospitalarias, etc.

RIESGO Y FACTORES DE RIESGO

¿QUÉ ES FACTOR DE RIESGO?
Factor de riesgo es la característica o atributo biológico, ambiental o social que cuando está presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un daño la madre, el feto o ambos. Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se asocian a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congénitas y las infecciones. De ahí que las estrategias del control prenatal están orientadas a la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de las patologías que condicionan los problemas anteriormente enunciados.

¿QUÉ ES EMBARAZO DE BAJO RIESGO?
Es el embarazo habitual, que tiende a ser normal, en una mujer que no tiene factores de riesgo que hagan peligrar la salud de ella, ni de su hijo.

¿QUÉ ES EMBARAZO DE ALTO RIESGO?
Es aquel en que el riesgo de enfermedad o muerte esta presente, antes ó después del parto es mayor que lo habitual, tanto para la madre como para el producto de la gestación.
El diagnóstico de un embarazo de alto riesgo se determinará de acuerdo a las conclusiones de los antecedentes y examen físico realizados. Aquí hay algunos ejemplos de alto riesgo: gestante adolescente, gestante mayor de 35 años, antecedente de abortos a repetición, uso de drogas, enfermedad hipertensiva del embarazo, antecedentes de diabetes, amenaza de aborto o de parto pretermino, pelvis estrecha, etc.

¿QUÉ ES ENFOQUE DE RIESGO?
El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho que no todos los individuos tienen la misma probabilidad o riesgo de padecer un daño determinado, sino que para algunos, dicha probabilidad es mayor que para otros. Esta diferencia establece un gradiente de necesidades de cuidados que va desde un mínimo para las mujeres de bajo riesgo - o baja probabilidad - de presentar un daño, hasta un máximo, necesario solo para aquellas con alta probabilidad de sufrir problemas vinculados al proceso reproductivo.
La evaluación del riesgo no es una tarea sencilla. El concepto de riesgo es fundamentalmente probabilística y la cadena que asocia un factor de riesgo con daño no siempre está definida. En algunos, por ej. : el daño muerte fetal, deriva claramente de un factor, pero en otros, la relación es mucho más difícil de establecer por desconocimiento del factor o factores intervinientes o por dificultad en establecer el peso individual de cada uno de ellos, cuando el problema es multifactorial.
Los primeros sistemas de evaluación de riesgo fueron elaborados en base a la observación y la experiencia de sus autores, y sólo recientemente han sido sometidos a evaluaciones, persistiendo dudas sobre su eficacia como discriminador del mismo.
Los sistemas basados en puntajes adolecen aún de exactitud del valor asignado a cada factor y a las asociaciones de ellos y hay grandes variaciones de acuerdo a su aplicación a individuos o poblaciones. Deberían elaborarse en cada lugar, luego de conocer el real peso que tienen localmente los factores.
El uso simple de listados, permite separar a las embarazadas en dos grupos. Existen características cuya presencia en la embarazada la califican de alto riesgo y la excluyen del control prenatal de bajo riesgo.

¿CON QUÉ INSTRUMENTOS SE DEBE REALIZAR LA ATENCIÓN Y CAPACITACIÓN EN SERVICIO?
1. HISTORIA CLINICA
La historia clínica o expediente clínico es un documento medico legal, que contienen los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.
Funciones
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades profesionales obstétricas:
· Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías.
· Epidemiológico: a partir de los datos sociodemográfico y estadísticos.
· Mejora continúa de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia obstétrica de calidad. puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación obstetra-paciente así como un registro de la actuación con calidad y calidez prestada al paciente.
· Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
· Médico-legal: Es más importante

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA:

1. ORGANIZACIÓN FISICA DE LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica incluye documentos de distinto soporte (que evidencia su importancia legal) como son:
a) Historia narrativa y/o escrito: Tradicionalmente la historia clínica ha estado conformada, en mayor parte, por papel escrito, sobre todo manuscrito. La historia clínica en papel tiene diversos inconvenientes como la legibilidad de la caligrafía, del volumen de espacio que ocupa, de su deterioro con el de su destrucción programada, para recuperar espacio en los archivos de los centros de salud.
b) Videos, evidencias
c) Fotografías, evidencias
d) Estudios radiológicos, evidencias
e) Soporte informático: En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están informatizadas, mediante complejos programas informáticos que unifican la historia clínica. Como en el caso del SISTEMA INFORMATICO PERINATAL, (SIP).

2. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
La Historia Clínica esta incluida en la ciencia de la Semiología clínica. El registro de la Historia Clínica constituye un documento principal en un sistema de información de salud, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son las partes más importantes:
· Ectoscopia: es la primera impresión visual de la paciente, hacha por el profesional al momento que ingresa la paciente que solicita atención.
· Anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
· Examen físico: A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
· Planteamiento preliminar: a través de la identificación de las necesidades y problemas del la gestante y los diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
· Plan de Trabajo: a través de la atención diagnóstica (exámenes auxiliares, de laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente); atención terapéutica (Dietoterapia, farmacoterapia, inmunoterapia, entre otros) y la atención educativa, con temas de mayor necesidad en la gestante (nutrición en el embarazo, control prenatal, lactancia materna, cuidados durante el embarazo, etc.), además de exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios).
· Evolución: a través del seguimiento y control de la gestación de los cambios evolutivos del proceso de crecimiento y desarrollo fisiológico del feto en la madre. Permite identificar los cambios filológicos y diferenciar de los patológicos.
· Diagnóstico final: Juicios de valor que el obstetra extrae de la evaluación clínica o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico. Generalmente se da cuando se termina el proceso de una enfermedad o de una gestación a otra
· Epicrisis: Es el resumen de todas las partes de la historia clínica, en el cual se destaca el pronóstico (Bueno, reservado, malo).

Por otra parte el CLAP/OMS, propone como instrumento materno perinatal a:
1. HISTORIA CLINICA PERINATAL BASE (HCPB)
Para el registro de la atención materna perinatal se utilizará el Formato de la Historia Clínica Perinatal Básica, HCPB elaborada por el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano CLAP-OPS/OMS, pudiendo además usarse los demás formatos complementarios propuestos por el CLAP, según corresponda al nivel de complejidad del establecimiento.
El Formato de la HCPB contiene los siguientes datos:
· Datos del identifición de la paciente, edad y caracterización socio cultural
· Antecedentes personales, obstétricos y familiares
· En el sector embarazo contiene datos y exámenes que deben ser anotados y recordados en cada control prenatal
· En el sector parto o aborto, incluye la información básica para el control del periodo de dilatación, así como los datos más importantes del parto y alumbramiento
· En el sector recién nacido, incluye los datos fundamentales del examen que deberá realizarse a todo neonato y el tipo y nivel de cuidado requerido
· En el sector puerperio, contiene datos de control de la puérpera
· Egreso del recién nacido, contiene la fecha de egreso, condición y diagnóstico de egreso e identificación del responsable de la atención
· Egreso materno, contiene la fecha de egreso, condición y diagnóstico de egreso, además datos de contracepción
· Identificación del responsable de la atención

2. Carnét Perinatal
Es un instrumento que utiliza la gestante y en ella está resumida la principal información del proceso de evolución del embarazo con datos similares a la Historia Clínica Perinatal que maneja el obstetra en los establecimientos de salud. El carnét perinatal es un DOCUMENTO INDISPENSABLE para saber referentes al embarazo y que pueda ser compartida con la pareja, familia y facilita las acciones pertinentes en caso de presentarse alguna complicación

3. Partograma (OPS/OMS)
Formato complementario de la Historia Clínica Perinatal del CLAP, en donde se grafica la evolución del trabajo de parto
Contiene los siguientes datos:
· Nombres y apellidos del paciente
· Número de Historia Clínica
· Fecha y Hora de inicio del trabajo de parto
· Posición fetal
· Paridad
· Características de las membranas
· Gráfico para la construcción de la línea de alerta incluye datos de dilatación cervical, horas reales, planos de Hodge y variedad de posición, frecuencia de las contracciones, rotura de membranas.
Datos de presión arterial, pulso y posición materna, intensidad y duración de las contracciones

4. Cinta Obstétrica
Uso: para medir la altura uterina durante el embarazo.
Contenido: Permite controlar el crecimiento fetal y recordar los patrones para la vigilancia de la salud materno fetal y el seguimiento de la restricción del crecimiento fetal durante el embarazo. Consta de dos lados: anverso (color blanco) y reverso (color amarillo) Anverso: Cinta métrica de 50 cm con divisiones de medio de medio cm. Contiene técnica de medida de la altura uterina, los valores normales de altura uterina al término y los patrones de presión arterial sistólica y diastólica normal durante la gestación. Reverso: Contiene patrones de altura uterina, ganancia de peso materno, peso fetal estimado, contracciones uterinas por hora, según edad gestacional.

5. Gestograma de Bolsillo
Es una tecnología de apoyo al control prenatal para facilitar al personal de centros de salud y hospitales del primer y segundo nivel de referencia, la correcta vigilancia del embarazo.Consta de dos discos de 12 cm de diámetro, uno móvil (anverso) y otro fijo (reverso) sobre el que gira el disco móvil.Contenido: Al calendario obstétrico se agregaron medidas de algunos parámetros seleccionados por confiables y precisos que permiten calcular la amenorrea, vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal, estimar la edad del embarazo, la edad del recién nacido y verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la presión arterial, la contractilidad uterina, entre otros parámetros.Disco móvil: Este disco gira sobre un calendario. Haciendo coincidir la flecha roja con el primer día de la última menstruación, su ubica la fecha correspondiente a la consulta, obteniéndose la amenorrea en semanas cumplidas. Los valores a comparar se encuentran a la izquierda de la semana encontrada: percentiles 90 y 10 de altura uterina, percentiles 90 y 25 de la ganancia de peso materno, percentiles 95 y 5 del perímetro abdominal fetal. Este disco permite detectar casos con restricción del crecimiento fetal (medidas menores que los valores mas bajos que los percentiles correspondientes) o macrosomía cuando son mayores, alteraciones de la duración del embarazo, o contractilidad mayor que la correspondiente a la edad gestacional.Reverso: Si se desconoce la fecha de ultima menstruación, esta cara del disco permite estimar la amenorrea con un error conocido a partir de medidas ecográficas embrio-fetales. A partir de la semana 20 se presentan los valores de percentiles 10 y 90 del peso fetal y el percentil 50 de la talla correspondiente a cada semana. Se acompaña de un instructivo para su uso.

6. Estetoscopio Fetal Ilustrado
Es una tecnología de apoyo para facilitar al personal de centros de salud y de salas de parto la correcta vigilancia de la salud fetal durante el embarazo y parto.
Contenido: Al estetoscopio fetal se le agregaron ilustraciones sobre la técnica de auscultación y registros de patrones normales y de desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal a partir de la semana 20 de gestación asociada a las contracciones uterinas en el embarazo y parto, su interpretación y recomendaciones. El instructivo para su uso se encuentra impreso en el instrumento. Material de apoyo “Pancarta para el Control clínico de la contractilidad uterina y de la frecuencia cardiaca fetal durante el embarazo y el parto”.

7. Partograma con Curvas de Alerta
Formulario diseñado para graficar la dilatación cervical en función del tiempo y evaluar el rápidamente el progreso del parto. El instructivo para su uso se encuentra impreso en el instrumento.Contenido: Incluye los patrones referencia correspondientes al límite inferior (percentil 10) de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo, considerando cuatro subgrupos de acuerdo la paridad, la posición de la madre durante el período dilatante y al estado de las membranas a los 4 cm de dilatación cervical. Esta tecnología se complementa con el uso de la plantilla con curvas de alerta (Normograma) lo que permite la rápida evaluación del progreso del parto, prevenir el parto prolongado y facilitar la acción oportuna.

8. Cinta Neonatal
Cinta métrica para medir la longitud, el perímetro craneano y la circunferencia media del brazo del recién nacido al momento del nacimiento.Contenido: Permite estimar la edad gestacional del recién nacido a través de la medida del perímetro craneano, el bajo peso al nacer a través de la medida de la circunferencia media del brazo y valorar el estado nutricional. Consta de dos lados: anverso (en color blanco) y reverso (en color rosado)
Anverso: Tiene impresa una escala de 55 centímetros con divisiones de medio centímetro. A los 9,5 centímetros tiene un trazado mas grueso que alerta la estimación del bajo peso al nacer a través de la medida de la circunferencia media del brazo. En el extremo derecho presenta la técnica de medida del perímetro craneano, de la longitud y del perímetro medio del brazo.
Reverso: Contiene los valores normales máximos (P90) y mínimos (P10) de peso para la edad gestacional y los valores medianos (P50), máximos (P95) y mínimos (P5) de edad gestacional estimada en función de la medida del perímetro craneano

8. Sistema Informático Perinatal (SIP)
Manual de uso del SIP (Publicación Científica del CLAP 1524.02, 95 páginas), Historia Clínica Perinatal, Carné Perinatal, formularios de hospitalización materna y neonatal y programas para el ingreso y el procesamiento de datos).
Contenido: El SIP aporta una hoja de ruta que orienta la atención durante la atención del embarazo, parto, puerperio y recién nacido y permite registrar datos clínicos de consenso universal para el procesamiento computarizado de datos y la utilización local de la información.

9. Formato de Referencia
De acuerdo a la Norma Técnica del Sistema de Referencia, deberá tener la siguiente información:
· Fecha, hora
· Identificación del establecimiento de origen.
· Identificación del establecimiento destino.
· Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro, Nº de seguro, planes de atención
· Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos, sexo, edad, dirección
· Nº de Historia Clínica
· Resumen de la Historia Clínica.: anamnesis, examen físico, examen auxiliares, diagnostico y tratamiento.
· Datos de la referencia: coordinación de la referencia, UPS de destino, especialidad de destino,
· Condiciones del paciente al inicio del traslado
· Nombre firma y sello del responsable de la referencia
· Nombre firma y sello del responsable del establecimiento
· Nombre firma y sello del personal que acompaña
· Nombre firma y sello del personal que recibe
· Condiciones del paciente a la llegada al establecimiento destino de la referencia

10. formato de contrarreferencia
De acuerdo a las Norma del Sistema de Referencia y Contrarreferencia vigente.
Debe tener la siguiente información:
· Fecha, hora
· Identificación del establecimiento que contra refiere.
· Identificación del establecimiento destino de la contrarreferencia
· Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro, Nº de seguro, planes de atención
· Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos, sexo, edad, dirección
· Nº de Historia Clínica
· Resumen de la historia clínica: fecha de ingreso, fecha de egreso, diagnóstico de ingreso, diagnóstico de egreso, tratamiento y/o procedimientos realizados, se adjuntar informes y reportes de procedimientos
· Datos de la contrarreferencia: origen de la referencia, calificación preliminar de la referencia, quien ordena la contrarreferencia, especialidad que ordena la contrarreferencia,
· Recomendaciones e indicaciones para el seguimiento
· Condición del usuario contra referido
· Responsable de la contrarreferencia: nombre, Nº de colegiatura, firma y sello.

¿QUÉ SÍNTOMAS O SIGNOS DE ALARMA DEBE CONOCER UNA EMBARAZADA?
Conociendo los síntomas ó signos de alarma, una gestante podrá acudir de inmediato a su médico o al hospital si los tuviera, ya que estos anuncian una complicación.
Los siguientes son los síntomas y signos de alarma:
o Pérdida de sangre vía vaginal.
o Contracciones uterinas, antes de la fecha probable de parto.
o Disminución de los movimientos fetales o su ausencia.
o Pérdida de otros líquidos vía vaginal.
o Aumento de volumen de sus miembros inferiores y resto del cuerpo.
o Dolor de cabeza intenso y permanente
o Fiebre.
o Nauseas y vómitos intensos y repetidos
o Orina escasa o molestias al orinar
o Dolor en el epigastrio.
o Otros síntomas, de acuerdo a factor de riesgo asociado.

¿QUÉ INSTRUCCIONES ACERCA DEL PARTO DEBE RECIBIR LA EMBARAZADA?
Que si ya está en el tiempo cercano al parto, debe acudir a un establecimiento de salud, si es que presenta lo siguiente:
· Si pierde una secreción mucosa sanguinolenta en pequeña cantidad.
· Si tiene contracciones (dolor).
· Si cree que se han roto las bolsas de liquido amniótico (liquido que recubre al feto mientras está en crecimiento.
Estos son signos de que el parto ya está por venir.

Preguntas frecuentes
Tengo nauseas y vómitos. ¿Es normal? ¿Me van a durar todo el embarazo? ¿Se me pasan con alguna medicación?
Las náuseas y los vómitos son los síntomas más comunes durante la primera etapa del embarazo; las náuseas afectan entre el 70 al 85% de las mujeres y un 50% tienen vómitos. La causa se debe posiblemente a un incremento de la hormona que aparece durante el embarazo (gonadotropina coriónica). Se sugiere que el descanso, y comer pequeñas cantidades de comida tibia en intervalos cortos de tiempo, puede ser beneficioso. El tratamiento con medicación para los vómitos debe ser indicado por el obstetra.
¿La constipación es por el embarazo?
La constipación durante el embarazo afecta al 15-40% de las mujeres y es debido a la presencia de progesterona en la sangre circulante que puede producir un enlentecimiento de los movimientos intestinales. Lo más efectivo y seguro son las dietas con fibra (salvado, verduras de hoja) y abundantes líquidos.
Nunca tuve acidez y ahora tengo, qué puedo hacer? ¿Tomo antiácidos?
La acidez es una de las quejas más frecuentes de la mujer embarazada, y es causada por el reflujo de ácido del estómago hacia el esófago. El aumento del reflujo durante el embarazo resulta más probablemente por la compresión del estómago por el útero, a lo que se agrega una disminución de la motilidad intestinal. En la mayoría de las mujeres los síntomas son leves y calman comiendo pequeñas cantidades de comida cada intervalo corto de tiempo y evitar acostarse enseguida después de comer. Los antiácidos a veces calman los síntomas.
Tengo calambres en las piernas, ¿es normal? ¿Qué debo hacer?
Muchas mujeres tienen calambres durante el embarazo, sobretodo en la segunda mitad del mismo. Los calambres son frecuentemente durante la noche y no se sabe porqué ocurren. Ellos sugieren que los masajes y el estiramiento pueden ayudar a disminuir los calambres y que este tratamiento no produce daño.
Tengo las piernas hinchadas y me han aparecido várices, ¿es peligroso? ¿Hay algún tratamiento para realizar durante el embarazo?
La hinchazón (edema) en las piernas es muy habitual y no es peligroso para el embarazo, si bien puede producir en las mujeres algunos síntomas, como dolor, sentimiento de pesadez, calambres nocturnos y adormecimiento en las piernas. Se debe a un trastorno de las venas durante el embarazo (insuficiencia venosa). Los tratamientos más usados son usar tejidos que comprimen las piernas (medias) y la elevación de los pies pero ninguno de ellos ha sido evaluado científicamente para ver si sirve o no.
¿El dolor de espalda, es normal?
El dolor de espalda es normal durante el embarazo, sobretodo al final del mismo, a pesar de ser un síntoma frecuente, no existen buenos estudios que evalúen los efectos de los diferentes tratamientos (gimnasia, medicación, masajes). Lo único probado es que si se coloca una almohada debajo de la panza, disminuirían los dolores.
¿Me encuentro más agitada, en la medida que mi abdomen crece, es normal?
Durante el embarazo se producen cambios circulatorios: el ritmo cardíaco aumenta. También se producen cambios en la función pulmonar. Al aumentar de peso, el trabajo del cuerpo para "transportar" la panza aumenta. Es normal.
¿Tengo que tomar medicamentos por la baja presión?
La baja presión no hace mal. No hay que tomar medicación. Es normal, a veces molesta pero es transitorio. Solamente hay que tomar buenas cantidades de líquido y esperar a que la sensación de mareo desaparezca.
¿Sirven las cremas para prevenir las estrías?
Muchas mujeres desarrollan estrías durante el embarazo. Se usan cremas para prevenir y/o tratarlas. Las cremas para las estrías solamente tienen efecto en aquellas mujeres que desarrollaron estrías durante la pubertad.
¿Cambia el color de mi piel?
En algunas mujeres la línea media del abdomen puede oscurecerse durante el embarazo. También pueden aparecer manchas en la piel de la cara, y el cuello que se denomina cloasma, que generalmente desaparece luego del parto. la hormona responsable de la pigmentación de la piel está aumentada a partir del segundo trimestre del embarazo, y que los estrógenos y la progesterona tienen un efecto estimulador de la pigmentación.
¿Debo ir al odontólogo? ¿Puedo realizar cualquier tratamiento odontológico?
Se aconseja consultar con el dentista, aunque el concepto de que las caries se agravan durante con el embarazo es falso.
Se puede realizar cualquier tratamiento odontológico, incluyendo aquellos que necesiten anestesia local. También puede haber congestión de las encías e inclusive sangrado, esto es algo normal.
¿Puedo manejar?
Sí. Se sugieren algunas normas para las mujeres embarazadas que manejan:
• La parte del cinturón que va sobre la falda debe ubicarse debajo del abdomen y a través de la parte superior de los muslos.
• El cinturón debe ser lo más cómodo posible
• La parte del cinturón que va sobre el hombro debe estar puesto de la manera más cómoda para la mujer y entre las mamas, aunque no está descrito ningún peligro si la mama es comprimida durante un choque. La principal causa de muerte fetal durante un accidente de auto es la muerte de la madre.
¿Puedo realizar deportes? ¿Gimnasia?
El ejercicio aeróbico durante el embarazo parece mejorar (o mantener) el estado físico de la mujer, por eso no es necesario limitar el ejercicio aeróbico para las mujeres que estaban acostumbradas a hacerlo antes del embarazo. Comenzar una actividad aeróbica nueva cuando la mujer acostumbraba a hacer vida sedentaria no es recomendado.
¿Puedo tomar alcohol?
Se recomienda no tomar alcohol durante el embarazo, porque puede causar malformaciones, o retardar el crecimiento del feto. No se conoce si hay una cantidad mínima que pueda consumirse sin hacer daño. La sugerencia es la abstención.
¿En que actividades educativas debe participar la gestante y/o familia?
• Signos y síntomas de alarma.
• Pródromos de parto
• Nutrición materna.
• Lactancia y cuidados del RN.
• Control prenatal
• Orientación sexual
• Planificación familiar.
• Preparación para el parto

“EL TESORO MAS VALIOSO QUE ALGUIEN PUEDE TENER, ES LA VIDA MISMA”. SALVADOR SANCHEZ R.

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UNT/FCS/EAPO/DAGO