miércoles, 5 de agosto de 2009

HISTORIA CLINICA: PLANTEAMIENTO PRELIMINAR Y PLAN DE TRABAJO
Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Tumbes, Julio 2009

«Las diferentes necesidades básicas guardan entre sí una relación de orden jerárquico, de modo que la satisfacción de una de ellas y su subsiguiente eliminación del centro del campo de la conciencia provocan no un estado de reposo o de apatía estoica, sino la aparición en dicho campo de otra necesidad "superior"; la necesidad y el deseo prosiguen, aunque en un nivel "más alto".
Abraham Maslow


HISTORIA CLINICA: PLANTEAMIENTO PRELIMINAR, PLAN DE TRABAJO.
I. ECTOSCOPIA
II. ANAMNESIS
II. EXAMEN FISICO
III. PLANTEAMIENTO PRELIMINAR:
* Identificación de necesidades y problemas
* Diagnostico presuntivo
IV. PLAN DE TRABAJO:
* Plan diagnostico
* Plan terapéutico
* Plan educativo


PLANIFICACION Y ORGANIZACIÓN DE LA ATENCION LOS PROCESOS RELACIONADOS CON EL PLANTEAMIENTO PRELIMINAR Y PLAN DE TRABAJO
El profesional Obstetra, previamente ha desarrollado las tres primeras partes de la historia clínica. Es decir Ectoscopia, anamnesis y examen físico, aplicada de manera paralela a la atención clínica a una gestante y como producto de estos procesos se ha obtenido importantes datos fisiológicos y/o patológicos que ordenados de manera sistemática forman parte del la historia clínica, instrumento que es parte de otros (Partograma, Carnét perinatal) propuesto por organizaciones internacionales (CLAP, OMS) para brindar la atención integral a una gestante, familia y comunidad.
Estas dos fases que a continuación debe desarrollar el obstetra es producto de análisis comparativo entre la teoría y la práctica; lo fisiológico y lo patológico, lo sintomático con lo clínico, lo normal y anormal, además de la relación comparativa, producto de la evaluación y uso de los diferentes métodos semiológicos: entre lo que escuchó, inspeccionó, palpó, auscultó y lo obtenido a través de la mensuración, con la realidad actual, con los antecedentes y su evolución (pasado y futuro), situación que le permite llegar a conclusiones sencillas, claras, precisas y sobre todo científicas y tecnológicas de las condiciones del estado de salud de la persona atendida (gestante).
Para poder enfrentar esta situación, se debe prever el acondicionamiento físico del ambiente, priorizando el orden, limpieza y pulcritud, además del acondicionamiento físico de los materiales en el consultorio, materiales que el profesional tiene en cuenta antes de iniciar la atención en el consultorio. Entre ellos cabe mencionar por ejemplo entre otros: el material de escritorio, historia clínica, partograma, recetarios, rotafolios, lapiceros: además de conocer y coordinar con los responsables de los diferentes servicios del establecimiento, donde debe ser derivada posteriormente la gestante como parte de la atención integral de salud, ejemplo: Odontología, medicina, enfermería, vacunas, laboratorio, farmacia; y en caso de realizar una referencia a un establecimiento de mayor complejidad, conocer a donde y con quien hacer el contacto inmediato. Condiciones necesarias y básicas para poder enfrentar a continuación el desarrollo de las siguientes partes de la historia clínica obstétrica.
Además de tener en cuenta durante el desarrollo de estos procesos los siguientes aspectos:
· Preguntar siempre desde antes que ingrese a la consulta si la gestante desea estar sola o acompañada durante la consulta.
· Escucha activa (Oír con interés), mirar a los ojos, prestar atención.
· Realizar preguntas en un lenguaje claro de acuerdo al nivel sociocultural de la persona consultante y acompañante.
· Permitir que la gestante exprese libremente sus síntomas y sentimientos sin inducir las respuestas.
· Brindar un trato amable y mirar siempre a la cara para indicar que su situación es lo más importante en ese momento.
· No interrumpir sus preguntas con aseveraciones tajantes.
· Evitar términos como nunca, no, e interrupciones externas como teléfono celulares etc.
· Evitar emitir juicios de valor.
· Mantener siempre un orden en el interrogatorio (pauta o esquema preparado) para evitar la omisión de algún dato de la Anamnesis
· Registrar los datos en la ficha clínica, carné de control con letra clara y legible por formar parte de un documento médico legal, además todo lo que sea factor de riesgo se debería marcar con lápiz rojo , como por ejemplo primigesta precoz, hábitos, drogas, de tabaco, alcohol, etc.
· Destacar en el registro elementos de la anamnesis que no sean relevantes.
· El lugar de la evaluación debe ser iluminado con ventilación apropiada, silencioso y privado.
· Poner en practica los valores como la empatía, ética y respeto humano.
A continuación desarrollaremos la tercera, cuarta y quinta parte de la historia clínica obstétrica narrativa:

III. PLANTEAMIENTO PRELIMINAR
Consiste en proponer problemas o cuestiones para intentar buscar una solución. Cuando se plantea un problema o necesidad se procede a aislarlo o relacionarlo con su contexto social e histórico. También consiste en examinar o considerar un asunto antes de tomar una decisión o hacer algo respecto a los hallazgos o previamente hacer algo que se antepone a una acción

3.1. IDENTIFICACION DE NECESIDADES Y PROBLEMAS
¿Qué son necesidades?
"Las necesidades son la expresión de lo que un ser vivo requiere indispensablemente para su conservación y desarrollo. En psicología la necesidad es el sentimiento ligado a la vivencia de una carencia, lo que se asocia al esfuerzo orientado a suprimir esta falta, a satisfacer la tendencia, a la corrección de la situación de carencia". Rulla, nos dice que las necesidades son "tendencias innatas a la acción que derivan de un déficit del organismo o de potencialidades naturales inherentes al hombre, que buscan ejercicio y actualización"
En concreto, las necesidades son un estado de carencia, de escasez o de falta de una cosa, que se tiende a conseguir.
¿Qué son problemas?
Los problemas surgen de los cambios ambientales y las condiciones provenientes del estilo de vida actual, así como los accidentes de tráfico y laborales.
Según la WONCA (Organización Mundial de Médicos Generales/ de Familia), un problema de salud es “cualquier queja, observación o hecho que el paciente y/o el profesional perciben como una desviación de la normalidad, que ha afectado, afecta, o puede afectar la capacidad funcional del paciente”. Lo importante dentro del concepto es que un problema de salud no se limita a una enfermedad en particular, no exige un nivel de daño o deterioro de la salud, sino, al menos, una preocupación del profesional o del paciente de que pueda afectarse la salud por ese problema. Entonces como problema de salud se incluyen: una enfermedad diagnosticada, un síntoma, un examen complementario anormal, una reacción adversa a un medicamento, un factor de riesgo, una alteración familiar, social, laboral o económica, un trastorno psicológico, psiquiátrico o mental, una discapacidad
[1].

Teoría de Maslow
[2]
Según Maslow, la jerarquía de necesidades es el ordenamiento jerárquico de las necesidades innatas del hombre, y este ordenamiento es de la manera siguiente:

Necesidades fisiológicas. Comprenden las necesidades básicas como son: Necesidad de respirar, beber agua, y alimentarse.
· Necesidad de mantener el equilibrio de la temperatura corporal.
· Necesidad de dormir, descansar, eliminar los desechos.
· Necesidad de evitar el dolor

Necesidades de seguridad. Comprende la búsqueda de la persona por sentirse seguro y protegido; incluso desarrolla ciertos límites de orden. Dentro de ellas se encuentran:
· Seguridad física y de salud.
· Seguridad de empleo, de ingresos y recursos.
· Seguridad moral, familiar y de propiedad privada.

Necesidades de afiliación y afecto
Están relacionadas con el desarrollo afectivo del individuo, son las necesidades de asociación, participación y aceptación. Se satisfacen mediante las funciones de servicios y prestaciones que incluyen actividades deportivas, culturales y recreativas. El ser humano por naturaleza siente la necesidad de relacionarse, ser parte de una comunidad, de agruparse en familias, con amistades o en organizaciones sociales. Entre estas se encuentran: la amistad, el compañerismo, el afecto y el amor.

Necesidad de amor y pertenencia. Relacionadas con el desarrollo afectivo del individuo, son las necesidades de asociación, participación y aceptación, búsqueda de relaciones íntimas y de sentirse parte de otros grupos, como la familia, amigos, compañeros, pareja sentimental.

Necesidad de estima. Se refieren a la manera en que se reconoce el trabajo individual, que se relaciona con la autoestima. Maslow concibe dos tipos de necesidades de estima: alta y otra baja.
· La estima alta concierne a la necesidad del respeto a uno mismo, e incluye sentimientos tales como confianza, competencia, maestría, logros, independencia y libertad.
· La estima baja concierne al respeto de las demás personas: la necesidad de atención, aprecio, reconocimiento, reputación, estatus, dignidad, fama, gloria, e incluso dominio.

Autorrealización. Comprende el significado de un sentido de nuestra vida mediante el desarrollo de todo nuestro potencial. Es decir, aprender a explotar nuestros talentos y capacidades. La forma que adopta esta necesidad varía de una persona a otra. Todos tenemos diferentes motivaciones y capacidades. Son las necesidades más elevadas, se hallan en la cima de la jerarquía, y a través de su satisfacción, se encuentra un sentido a la vida mediante el desarrollo potencial de una actividad. Se llega a ésta cuando todos los niveles anteriores han sido alcanzados y completados, al menos, hasta cierto punto.

Trascendencia. Es el encuentro consigo mismo, con nuestro "ser", es vivencia de los mejores momentos del ser humano en plenitud, de los momentos más felices y significativos de la vida, de las experiencias de éxtasis, experiencia espiritual, altruismo, armonía, alegría, convivencia, paz. Fuente: Pirámide de Maslow: jerarquía de necesidades
Estas necesidades, escribe Maslow, se ven cada vez más frustradas en una sociedad que, como la nuestra promueve la movilidad y el individualismo. Además, la frustración de estas necesidades suele ser una de las causas de la inadaptación psicológica. Correctamente tiene total razón Maslow, ya que el individuo siempre esta en constante búsqueda de afecto, en compensar su necesidad de reconocimiento, pertenencia y aceptación; que a veces inconsciente o concientemente la persona se aferra en satisfacer esa carencia de necesidad, generando en esté ideas irracionales que lo llevaran en ocasiones a desencadenar conductas desviadas o antisociales. Pero para que llegue a tales consecuencias intervendrán otros factores como su historia de vida, valores, factores sociales, personalidad, etc.

Las necesidades psicológicas son quizá las de más importancia ya que deben satisfacerse a fin de preservar la salud mental. Maslow menciono las siguientes necesidades psicológicas básicas: de seguridad, integridad y estabilidad; de amor y de sentido de pertenencia; de estima y respeto a sí mismo.
las necesidades psicológicas más importantes son la necesidad de afecto y amor, necesidad de pertenencia y necesidad de reconocimiento; ya que como hemos dicho el ser humano siempre esta en una lucha constante por el afecto, el amor, el reconocimiento y la pertenencia, y al no verse satisfechas estas llevara al individuo a conductas desadaptadas y antisociales. En otras palabras ha esto es a lo que se le llaman necesidades psicoafectivas

Características generales de la teoría de Maslow
· Sólo las necesidades no satisfechas influyen en el comportamiento de las personas, pero la necesidad satisfecha no genera comportamiento alguno.
· Las necesidades fisiológicas nacen con la persona, el resto de las necesidades surgen con el transcurso del tiempo.
· A medida que la persona logra controlar sus necesidades básicas aparecen gradualmente necesidades de orden superior; no todos los individuos sienten necesidades de auto-realización, debido a que es una conquista individual.
· Las necesidades más elevadas no surgen en la medida en que las más bajas van siendo satisfechas. Pueden ser concomitantes pero las básicas predominarán sobre las superiores.
· Las necesidades básicas requieren para su satisfacción un ciclo motivador relativamente corto, en contraposición, las necesidades superiores requieren de un ciclo más largo.

3.2. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
La calidad del profesional obstetra se mide por la capacidad de hacer diagnósticos certeros en el tiempo menor posible clínicamente y/o con ayuda racional de exámenes complementarios, el mismo que constituye un punto de partida para acertar también con el plan de trabajo. El diagnóstico por lo tanto, es el centro sobre el que gira la actividad clínica asistencial del Obstetra.
Por otra parte el diagnóstico es una conclusión a la que se llega no por la aplicación de una fórmula, ni por el resultado de un determinado examen complementario, sino por una elaboración compleja, que se realiza con toda la información relevante hasta un momento determinado y con una determinada metodología propia de su experiencia. Para lograr esta capacidad no se requiere necesariamente de cociente intelectual alto ni tampoco se logra con sólo “presenciar” elaboraciones diagnósticas ajenas. En esta elaboración en cada paciente, lo más importante es el uso de la semiología clínica adecuada, el que debe ser certero (oportuna, adecuada y correcta técnica) para tener la posibilidad de realizar una elaboración diagnóstica que sea el sustento científico para la toma de una decisión correcta al momento de elaborar el plan de trabajo y seguimiento.
El secreto de esta “elaboración” consiste en:
1º Conocer la fisiopatogénia de cada una de las manifestaciones, cambios, modificaciones normales y anormales anátomo fisiológicas como en el caso de una embarazada y
2º Adoptar una metodología ordenada y secuencial de los métodos semiológicos (más o menos planificada, organizada, fija y predeterminada) para explorar las posibles cualidades o atributos de cada síntoma o signo que presenta la paciente. Recordar que Síndrome es el conjunto de síntomas y signos que coexisten en el curso de una afección o lesión y que el conjunto de estos responde a los cambios fisiológicos y/o patológicos presentes en la evaluación.
El reconocer la presencia de un síndrome es una elaboración importante hacia la presunción diagnóstica, pues por un lado éste responde a un número reducido de enfermedades y por otro lado en forma (mas o menos) generalizada y predeterminada se ha establecido una secuencia en el plan de trabajo para realizar los exámenes complementarios, que tienden a establecer el diagnostico certero
En este contexto los siguientes podrían constituir “diagnósticos” principales (requieren inmediata solución) y/o secundarios (requieren mediata solución); además que también se pueden determinar diagnósticos definitivos (certeros, invariables, inmodificables, permanentes, etc.) y presuntivos (todo lo contrario al anterior, requiere confirmar con ayuda adicional).
Diagnósticos posibles durante el embarazo: ¿Cuál es la edad gestacional en semanas y meses?, ¿Qué factores de riesgo tiene? ¿Qué riesgo tiene?, ¿Cuál es la paridad y gesta?, ¿Cuál es la frecuencia cardiaca fetal?, ¿Cuál es la actitud, situación, posición, variedad de posición, presentación, altura de presentación fetal?, ¿Cuál es el resultado de las maniobras de Leopold?, ¿Es compatible? ¿Esta vivo? ¿Qué variedad de posición tiene? ¿Qué nomenclatura obstétrica tiene? ¿Qué necesidades y/o problemas prioritarios tiene? ¿Cómo se encuentran los aparatos y sistemas?, ¿Qué modificaciones normales y anormales?.
Diagnostico posibles durante el trabajo de parto: ¿Se encuentra en labor de parto? ¿Cómo esta la dinámica uterina?, ¿Cual es la situación, posición, presentación, altura de presentación fetal?, ¿Cuál es el estado fetal? ¿Cuál es el estado de dilatación al tacto? ¿Cómo están las membranas?, ¿Cuál es la variedad de posición? ¿Cómo esta conformada la pelvis? ¿Cuáles son los hallazgos anormales en el canal de parto?

V. PLAN DE TRABAJO
Conjunto de estrategias para resolver un problema o alcanzar una meta, es el archivo de una serie de respuestas (o de reglas de actuación) y son también programas que quieren alcanzar objetivos comunes, por lo tanto es necesario dar respuesta a "qué", "cuánto" y "cómo" debe ser hecho, determinar el camino a seguir y los métodos de ejecución en un proyecto es pensar para no equivocarse y tener que corregir después, es hacer bien en la primera vez dimensionando en calidad y cantidad los recursos necesarios a la ejecución de la tarea.
Se trata de racionalizar los recursos disponibles dentro del compromiso de calidad, plazo y costo; y de acuerdo al tiempo "cuándo" debe ser hecho aquello que fue planificado y "qué", "cómo" y "cuándo" está realmente terminado. Esta fase es para evitar que las diversas actividades se desvíen de la calidad, cantidad, costo y a un mínimo costo dentro de los plazos previstos.

5.1. PLAN DIAGNOSTICO
Consiste en planificar los medios de ayuda diagnóstica en otros servicios, como son laboratorio, rayos X, ultrasonidos y otros que se requiere para confirmar los diagnósticos propuestos en el planteamiento preliminar.
En el caso de una gestante estos exámenes constituyen una rutina ya que se debe solicitar a “todas” una “batería de exámenes auxiliares” en el que se incluye los exámenes de sangre, orina y otros, que a continuación se desarrolla de manera independiente:

5.1.1. EXAMEN DE SANGRE
Un examen de sangre es un análisis de laboratorio realizado en una muestra desangre que usualmente es extraída de una vena del brazo usando una jeringa, o vía pinchazo de dedo.
Los exámenes de sangre son usados para determinar estados fisiológicos y alteraciones bioquímicas en el caso de una enfermedad, contenido mineral, eficacia de drogas, y función de los órganos.
La venopunción es útil porque es una manera relativamente no invasiva para obtener células, y fluido extracelular (plasma) del cuerpo para el análisis. Puesto que la sangre fluye a través del cuerpo actuando como un medio para proporcionar oxigeno y nutrientes, y retirando residuos y llevándolos a los sistemas excretorios para su eliminación, el estado de la circulación sanguínea afecta, o es afectado, por muchas condiciones fisiopatológicas. Por estas razones, los exámenes de sangre son los más comunes en obstetricia. Aunque es usado el término examen de sangre, la mayoría de las pruebas rutinarias son hechas en plasma o el suero (a excepción de la mayoría de hematología).
Esta pueden ser: Hemoglobina, hematocrito, hemograma completo, glucosa, grupo sanguíneo, factor RH, RPR, VRDL, Elisa, Gota gruesa, test de embarazo y cada uno de ellos están orientados a objetivos específicos de diagnóstico.

5.1.2. EXAMEN DE ORINA
Es la evaluación física, química, macroscópica y microscópica de la orina. Dicho análisis consta de muchos exámenes para detectar y medir diversos compuestos que salen a través de la orina.
Un análisis de orina se puede hacer:
· Como parte de un examen médico de rutina para detectar los signos iniciales de una enfermedad.
· Si la persona tiene signos de diabetes o enfermedad renal, o para vigilar si está recibiendo tratamiento para tales afecciones
· Para verificar la presencia de sangre
en la orina
· Para diagnosticar infecciones urinarias
Esta pueden ser: examen de orina completa, Gram. sin centrifugar, urocultivo, antibiograma.
Método de toma de muestra: Para tomar la muestra de orina, la persona recoge una "cantidad limpia" (de la mitad de la micción). Para esto, las mujeres y las niñas deben lavar el área que hay entre los labios de la vagina con agua y jabón y enjuagar muy bien. Cuando se inicie el proceso de eliminación de la orina, se debe dejar que una pequeña cantidad de ésta caiga a la taza del baño (así se limpia la uretra de sustancias contaminantes). Posteriormente en un recipiente limpio se recomienda recoger aproximadamente una o dos onzas (30 a 60 ml) de orina y retirarlo. Finalmente, se debe entregar este recipiente al laboratorio para el examen correspondiente.

5.1.3. OTROS EXAMENES
Rayos X, designa a una radiación electromagnética, invisible, capaz de atravesar cuerpos opacos. La longitud de onda está entre 10 a 0,1 nanómetros, correspondiendo a frecuencias en el rango de 30 a 3.000 PHz (de 50 a 5.000 veces la frecuencia de la luz visible).
La ecografía, ultrasonografía o ecosonografía, sonidos de alta frecuencia, inaudibles para el oído humano, es un procedimiento de imaginología que emplea los ecos de una emisión de ultrasonidos dirigida sobre un cuerpo u objeto como fuente de datos para formar una imagen de los órganos o masas internas con fines de diagnóstico. Un pequeño instrumento "similar a un micrófono" llamado transductor emite ondas de ultrasonidos. Estas ondas sonoras de alta frecuencia se transmiten hacia el área del cuerpo bajo estudio, y se recibe su eco. El transductor recoge el eco de las ondas sonoras y una computadora convierte este eco en una imagen que aparece en la pantalla. Técnica que se emplea para exploración del interior de un cuerpo mediante ondas electromagnéticas o acústicas
Tipos
Ecografía obstétrica, Cuyo objetivo es detectar características fetales, la vitalidad, movimientos y otras patologías, constituyendo este signo de certeza del embarazo. La ecografía o ultrasonografía es un método diagnóstico que emplea ondas acústicas de alta frecuencia (ultrasonidos) y obtiene imágenes de los órganos internos al captar el eco de estas ondas. Es una exploración que no emplea radiación ionizante.
La ecografía obstétrica se usa para diagnosticar la existencia de embarazo y valorar la situación del embrión o el feto. Se debe hacer únicamente en aquellos casos que haya indicación clínica. Algunas de las indicaciones son:
• Establecer la existencia de un embrión/feto vivo
• Estimar el tiempo del embarazo
• Diagnosticar malformaciones congénitas
• Valorar la posición del feto
• Valorar la posición de la placenta
• Determinar si es un embarazo múltiple (gemelar)

Ecografía abdominal, La ecografía abdominal puede detectar tumores en el hígado, vesícula biliar, páncreas y hasta en el interior del abdomen.
Ecografía de mama, se utiliza para diferenciar nódulos o tumores que pueden ser palpables o aparecer en la mamografía. Su principal objetivo es detectar si el tumor es de tipo sólido o líquido para determinar su benignidad.
Ecografía transrectal, para el diagnóstico de cáncer de próstata consiste en la introducción de una sonda por el recto que emite ondas de ultrasonido que producen ecos al chocar con la próstata. Estos ecos son captados de nuevo por la sonda y procesados por un ordenador para reproducir la imagen de la próstata en una pantalla de video.

5.2. PLAN TERAPEUTICO
5.2.1. DIETOTERAPIA

La dietética es la disciplina que relaciona los alimentos con las necesidades nutricionales. La dietoterapia, por su parte, utiliza esta relación para tratar las necesidades en caso de enfermedad o trastorno relacionado con la alimentación. Las dietas terapéuticas lo son, al modificarse uno o más nutrientes en la dieta para obtener un tratamiento que puede ser curativo por si solo o bien puede ser complementario al tratamiento medicamentoso.
La dieta debe ajustarse al momento o periodo del embarazo ya que las necesidades de algunos nutrientes varían. En general debe realizarse una dieta sana, equilibrada y completa, debe contener todos los nutrientes: proteínas, lípidos e hidratos de carbono así como vitaminas y minerales.
El siguiente esquema orienta sobre las modificaciones según el trimestre de embarazo:

Energía
Primer trimestre, Normal
Segundo y tercer trimestre, aumentar a partir del cuarto mes:100 a 300 kcal/por día suplementarias
Alimentos de especial interés para cubrir necesidades, alimentación equilibrada aumentando el consumo de alimentos plásticos (proteínas) y reguladores (vitaminas y minerales)

Proteínas
Primer trimestre, Normal
Segundo y tercer trimestre, Aumentar a 1,5 los g/kg/día
Alimentos de especial interés para cubrir necesidades, Lácteos, cárnicos, legumbres cereales integrales, frutos secos

Hidratos de carbono y lípidos
Primer trimestre, Normal
Segundo y tercer trimestre, Normal. Atención a los azúcares y a las grasas de origen animal
Alimentos de especial interés para cubrir necesidades, Cereales, pan integral, legumbres, fruta, patatas, mantequilla, aceite de oliva y de semillas.

Minerales
Primer trimestre, Normal
Segundo y tercer trimestre, Especial atención al calcio, fósforo, yodo y magnesio y en el tercer trimestre al hierro
Alimentos de especial interés para cubrir necesidades, carnes rojas, lácteos, pescado o sal yodada, legumbres y frutos secos, verdura de hoja verde.

Vitaminas
Primer trimestre, Aumentar C, B, acido fólico, suplementar
Segundo y tercer trimestre, A, D y E pero no es necesario
Alimentos de especial interés para cubrir necesidades, fruta y verdura fresca, pan integral, lácteos, mantequilla y aceites, verdura de hoja verde.

Agua
Primer trimestre, Normal
Segundo y tercer trimestre, Se deben asegurar 2 litros diarios (8 vasos diarios, 2 en la mañana, 2 a medio día, dos en la tarde y dos antes de acostase)
Alimentos de especial interés para cubrir necesidades, agua, bebidas naturales, evitar alcohol y bebidas estimulantes.

Fibra

Primer trimestre, Incluir en todas las comidas de la dieta
Segundo y tercer trimestre, Incluir en todas las comidas de la dieta
Alimentos de especial interés para cubrir necesidades: Frutas con pulpa, verdura en general, ensaladas, cereales integrales

Dieta modelo en una gestante
El profesional en base a todos los sustentos anteriores debe elaborar y proponer una dieta razonable en base a los productos de la región donde labora, teniendo en cuenta entre otros aspectos los hábitos, costumbres y las condiciones económicas de la gestante.
Carne, pescado y/o huevos, dos raciones diarias
Cereales, dos raciones diarias
Verdura, una ración diaria
Lácteos, tres raciones diarias
Pasta, cuatro raciones semanales
Fruta, dos piezas de fruta en cada comida

5.3.2. FARMACOTERAPIA
5.3.2.1. Farmacológico:

1. Acido fólico: Los requerimientos mínimos son de 500 g diarios.
2. Hierro: Se debe administrar en forma profiláctica a partir de las 20 semanas, 60mg de hierro elemental; si hay anemia administrar el doble de la dosis profiláctica, controlar el nivel de hemoglobina a los dos meses de tratamiento y referir si no mejora.
Nota: 100mg de sulfato ferroso contienen 20mg de hierro elemental; 200mg de fumarato ferroso contienen 65mg de hierro elemental; 300mg de gluconato ferroso contienen 35mg de hierro elemental; 200mg de succinato ferroso contienen 35mg de hierro elemental.
3. Calcio: 500mg diarios; es importante descartar antecedentes de litiasis renal; en este caso, es necesario incrementar el volumen de ingesta de líquidos.
4. Suplementos vitamínicos: Compuestos multivitaminicos que se indican en caso de anemia, falta de apetito, en una presentación de tabletas o polvo, y sirve como complementos adicional a la dieta indicada según los trimestres de gestación. (varia entre 1 - 2 cucharada(s) 3 veces al día).

5.3.2.2. Inmunológico:
Vacunación Difteria Tétanos (DT):

La difteria es una enfermedad bacteriana aguda que puede infectar dos áreas del cuerpo: la garganta (difteria respiratoria), la piel (difteria de la piel o cutánea). Por otra parte el tétanos es una enfermedad aguda, a veces mortal, del sistema nervioso central; causada por la toxina Clostridiun tetani, que normalmente ingresa en el cuerpo a través de una herida abierta. La enfermedad provoca una dolorosa compresión de los músculos (generalmente de todo el cuerpo). Puede provocar un "bloqueo" del maxilar que impide que la persona abra la boca o trague.
El tétanos no es una enfermedad contagiosa. Se produce en individuos que han tenido heridas en la piel, en los tejidos profundos o punciones. En los países subdesarrollados también se ha observado en el muñón del cordón umbilical al momento del parto. Estos casos se presentan en lugares donde la inmunización contra el tétanos no está difundida y las mujeres desconocen el cuidado adecuado del muñón del cordón umbilical después del nacimiento.
La vacuna se debe realizar en todas las gestantes que no estén previamente vacunadas; teniendo en cuenta que la dosis es de 0,5 ml y la vía Intramuscular profunda (nalga, brazo), según el siguiente calendario:
La primera dosis se aplica al momento de la captación y es recomendable que sea precozmente. No ofrece ninguna protección.
La segunda dosis se aplica a los 6 meses de la primera y a partir de la segunda se considera gestante protegida por un tiempo de tres años.
La tercera dosis se aplica al año de la segunda dosis y se considera gestante protegida por cinco años más.
La cuarta dosis se aplica al año de la tercera dosis y se considera gestante protegida por diez años más.
La quinta dosis se aplica al año de la cuarta dosis y se considera protegida
PARA TODA LA VIDA.

5.3.3. PLAN EDUCATIVO
En esta parte de la historia clínica se debe promover respuestas a las necesidades educativas identificadas en la gestante a través de las evaluaciones anteriores, y estas se caracterizan por ser actividades planificadas, organizadas y ejecutadas en un periodo inmediato y/o mediato. Promover que se realicen actividades educativas, es importante en el CPN pero no necesariamente es parte de la consulta y debe programarse en forma paralela a la atención obstétrica y entre otros considerar los siguientes:
· Enseñar los signos de alarma (sangrado, pérdida de líquido, contracciones uterinas, ausencia de movimientos fetales, fiebre, cefalea, dolor en la boca del estómago); esto debe reforzarse en todas las consultas prenatales.
· Enseñar sobre los aspectos higiénicos y nutricionales.
· Preparación psicoprofiláctica.
· Información sobre planificación familiar y salud reproductiva.
· Motivar a la gestante para el seguimiento del CPN, que acuda a las charlas educativas prenatales y para psicoprofilaxis.
· Manejo de las molestias propias de la gestación.
· Lactancia materna.
· Nutrición durante el embarazo.
· Pródromos de parto.

MODELO ESTRUCTURAL DE UNA ACTIVIDAD EDUCATIVA
Independientemente de la temática, una actividad educativa, tiene una estructura, que podemos dividir en los siguientes apartados:
1) Presentación (cuando se trata de la primera sesión):Agradecimientos, si procede, a las personas o instituciones que han hecho posible la organización de la acción de formación.
· Presentación del⁄de la formador⁄a.
· Presentación de los⁄as alumnos⁄as.
2) Introducción y objetivos del programa de formación (si se trata de la primera sesión) y/o de la sesión:
· Presentación del programa y de la sesión.
· Si procede, hacer algún comentario, broma corta o anécdota para relajar el ambiente y atraer la atención; especialmente si se trata de la primera sesión.
· Objetivos globales y específicos de la sesión.

3) Conceptos principales y secundarios de la sesión (desarrollo del tema):
· Enunciar claramente cada uno de los temas a medida que se vayan introduciendo y las distintas visiones sobre cada uno de ellos.
· Anotar previamente un guión (en la pizarra) de los puntos que se van a tratar en la sesión.

4) Integración y conclusión de la sesión:
· Anunciar que la sesión ya está terminando.
· Resumir los principales temas o conceptos introducidos en la sesión y de las conclusiones alcanzadas. Principales aprendizajes de la sesión relacionándolos con los objetivos preestablecidos.
· Si no es la última sesión, presentar de forma breve los objetivos y⁄o contenidos de la próxima sesión.

En las sesiones que se desarrollan posteriormente, se han de tener en cuenta las siguientes consideraciones:

1) Revisión de la sesión anterior:
Recordar las conclusiones finales a las que se llegaron.Preguntas, dudas o ampliaciones sobre dicha sesión.
2) En la última sesión de un módulo o curso, es conveniente dedicar un espacio de tiempo a:
· Recordar los objetivos del módulo o curso.
· Integrar lo que se ha hecho durante el módulo o curso: poner de manifiesto aquello que se ha aprendido durante el mismo, relacionándolo con los objetivos.
· Resumir lo que se ha dicho en esta última sesión.
· Si procede, anécdota o comentario para finalizar de forma amena. En este caso, también puede ser conveniente formular agradecimientos a los⁄as alumnos⁄as y a las personas o instituciones que han colaborado en la realización de la acciónde formación.
· Agradecer la asistencia y participación del alumnado y ponerse a disposición de ellos⁄as para ampliar cualquier tema tratado en el programa. Es conveniente dejarles una dirección de correo electrónico, por ejemplo.: Dejar un tiempo a evaluar el programa, participantes y al⁄a la formador⁄a: mediante un cuestionario preparado a tal efecto.

A continuación se detalla algunas preguntas que son parte complementaria del presente modulo, para el fortalecimiento de competencias del futuro profesional obstetra en la atención integral obstétrica de la gestante, familia y comunidad, son los siguientes:
· Detalle Ud. minuciosamente los posibles diagnósticos encontrados en una gestante aparentemente sana que se encuentra en el último trimestre
· ¿Qué es una receta obstétrica?
· ¿Cuáles son las partes de una receta obstétrica?
· Esquematice una indicación modelo aplicando los criterios del plan de trabajo ¿Cómo se debe indicar los exámenes auxiliares?, ¿Cómo se debe indicar los suplementos ferropenicos? ¿Cómo se debe indicar los suplementos vitamínicos? ¿Cómo se debe indicar la vacuna? ¿Cómo se debe indicar la dieta? ¿Qué dieta es la más recomendable?
· Elabore un breve plan educativo sobre nutrición en el embarazo

Pensamiento de hoy
“…fue lo mas difícil que enfrente el desafió mas duro que me toco y ahora que lo veo desde aquí les digo que se puede siempre se puede lo imposible siempre es posible pero cuesta mucho mas….los sueños se cumplen solo hay que salir y buscarlos” Autor desconocido


DrFVGutarraC
UNT/FCS/EAPO/DAGO


[1] http://www.ucmh.sld.cu/rhab/vol6_num1/rhcm02107.htm
[2] http://www.mailxmail.com/curso-necesidades-psicoafectivas/jerarquia-necesidades-maslow

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