Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Agosto, 2009
Agosto, 2009
Reflexión de hoy
“Es decisión de cada uno de nosotros elegir lo que deseamos pensar. Nadie nos obliga, sólo nuestra voluntad…es tu decisión lo que elijas pensar”
Autor: Sharon Begley
EXAMEN FÍSICO PREFERENCIAL: MAMAS Y ABDOMEN
1. Planificación y organización del examen físico preferencial
Proceso que se utiliza para determinar el valor de algo especifico, algo especial, analizando sus componentes, funciones, características, luego emitir un juicio o diagnóstico, en base a posibles resultados y cambios encontrados, con mayor énfasis en estas regiones, en relación al resto de aparatos y sistemas, tomando en cuenta los métodos de exploración y procedimientos técnicos, materiales y equipos diversos para la evaluación, el mismo que planificará y organizará detenidamente el profesional obstetra como responsable, considerando la secuencia a seguir en la evaluación: Mamas, abdomen y genitales.
Otro de los aspectos relacionados con la planificación de la atención, que no se debe dejar de lado es la preparación física del ambiente, materiales, profesional y por último la preparación Psicológica al momento de recepcionar a la paciente en el servicio y/o consultorio.
Recordar que “somos personas que atendemos personas”, por lo tanto hay que estar preparados para cumplir con esta misión de brindar atención con calidad y calidez, trato humano respetando los hábitos y costumbres, respetando sus derechos siempre pensando en “¿cómo me gustaría que me atienda un obstetra, si yo fuese el paciente?” y esto tiene que ver mucho con situaciones aparentemente sencillos, insignificante pero trascendentes en la vida profesional, como el respeto por la privacidad, confidencialidad y sobre todo con la ética y la empatía.
Estas situaciones previas permitirán luego facilitar la evaluación preferencial de la gestante, ya que estará en condiciones de brindar su apoyo y mayor confianza para facilitar los procesos, que son los siguientes:
2. Examen físico regional de mamas
Las mamas se presentan como una pareja de órganos glandulares situados en la parte media del tórax. Constituyen el órgano característico de los mamíferos. El examen físico es un proceso técnico y metodológico que se realiza a través de los métodos semiológicos con el fin de identificar de las características fisiológicas y patológicas en una gestante, Es conveniente practicar el examen en la fase posmenstrual y con iluminación adecuada.
Estos pueden realizarse de dos maneras:
2.1. Auto examen de mamas
2.2. Examen clínico de mamas
2.1. Autoexamen de Mamas
Es un procedimiento semiológico, periódico, clínico que lo realiza la persona (hombre, mujer) por su propios medios a través de la inspección, palpación, en el lugar de su preferencia, y este ofrece muchos beneficios entre los cuales se destaca el diagnostico precoz de cáncer de mama. La Asociación Americana contra el Cáncer recomienda que:
· Las mujeres mayores de 20 años de edad se realicen un auto examen de mama mensualmente
· Las mujeres entre los 20 y 30 años de edad se sometan a un examen clínico cada tres años
· Las mujeres mayores de 40 años de edad se sometan a un examen clínico anualmente
2.1.1. Objetivos:
El objetivo del auto examen es que cada mujer conozca sus mamas y pueda detectar oportunamente alguna anormalidad en la mama, y así facilitar el diagnóstico temprano de un cáncer.
Identificar con mayor precisión alguna irregularidad, “bulto”, protuberancia, nódulo o alguna otra característica considerada como irregular, implica identificar su textura, forma, tamaño y regionalmente diferenciar algunos signos, síntomas y características particulares localizados en áreas o cuadrantes.
Facilitar los medios para que este examen sea realizado en la comodidad y la privacidad de su propio hogar.
Por otra parte también tener en cuenta que si bien el auto examen de mamas nos permite detectar un cáncer incipiente, no es un método totalmente infalible, El Autoexamen de mamas, NO es un substituto de los exámenes realizados por el obstetra regularmente en la clínica, ni de las mamografías por lo que se debe acudir regularmente al establecimiento de salud para que se practiquen todos los exámenes necesarios.
2.1.2. Pasos de auto examen de mamas
1. Con buena iluminación y frente a un espejo coloque sus manos detrás de la cabeza y eleve los codos. Observe ambos senos, su forma, tamaño, si hay masas (bulto) o depresiones (hundimientos), cambios en la textura y coloración de la piel y posición del pezón.
2. Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrás de la cabeza elevando el codo. Como lo indica la imagen siguiente
3. Con su mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares.
4. Continúe dando vuelta a la mama como las agujas del reloj. Palpe toda la superficie ordenadamente, completando la evaluación de toda la mama, determine la presencia de masas o dolor y con la yema de los dedos de la mano izquierda, presionar suavemente con movimientos circulares
5. Examine el pezón, siempre igual posición con su dedo pulgar e índice, presiónelo suavemente, observe si hay salida de secreción o sangrado.
6. Ahora examine su mama izquierda, siguiendo los pasos anteriores. Examine la axila con la yema de los dedos y movimientos circulares tratando de determinar la presencia de masas.
7. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrás de la cabeza elevando el codo, siga los pasos anteriores.
8. Acuéstese y coloque una almohada o un trapo grueso doblado, bajo su hombro derecho. Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrás de la cabeza elevando el codo.
9. Con la mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares recorriendo toda la mama y buscando bultos o hundimientos.
10. Continúe dando la vuelta a la mama. Palpe toda la superficie en busca de una masa o zona hundida.
11. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrás de la cabeza elevando el codo, siga los pasos anteriores.
2.1.3. Recomendaciones:
· Realice el examen una vez al mes.
· Siete días después de la menstruación, cuando sus mamas no le duelen ni estén hinchadas
· Si no menstrúa (menopausia), elija un día fijo de cada mes para realizárselo.
· Este examen le permite conocerse mejor, detectar cualquier cambio.
· Si encuentra cambios en la forma, tamaño de las mamas, masas, hundimientos, pezón hundido o torcido, salida de sangre o alguna secreción del pezón, consulte al obstetra inmediatamente.
Es muy importante que las mujeres se hagan el examen clínico (sobretodo) y mamografías, si están dentro de las siguientes categorías:
· Mujeres mayores de 50 años
· Mujeres mayores de 40 cuyas madres o hermanas han tenido cáncer de mamas.
· Mujeres que no han tenido hijos o que empiezan su familia después de los 30 años.
· Mujeres que han tenido cáncer de mamas.
· Mujeres que han aumentado su peso
2.2. Examen clínico de mamas
El examen clínico de mama debe de hacerlo un obstetra u otro profesional especialmente entrenado para efectuar esta técnica durante un examen clínico rutinario. El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección, palpación y mensuración. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente. El examen ha de ser a la vez estático y dinámico. La paciente de pie o sentada, de frente, de perfil, con los brazos colgando en estado de relajación muscular.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro áreas de acuerdo a las agujas del reloj el mismo que permite delimitar los cuadrantes en cada mama, así tenemos:
Mama izquierda
Cuadrante (I) superior externo,
Cuadrante (II) inferior externo,
Cuadrante (III) inferior interno y
Cuadrante (IV) superior interno.
Mama Derecha
Cuadrante (I) superior interno,
Cuadrante (II) inferior interno,
Cuadrante (III) inferior externo y
Cuadrante (IV) superior externo
Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también a las regiones claviculares y estructuras profundas del tórax, de ahí la necesidad de abarcar estas zonas al momento de realizar el examen físico.
2.2.1. Inspección
Es un método semiológico que se realiza a través del sentido de la vista, y se puede hacer de dos maneras: Inspección general e inspección regional
En la inspección general se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es una parte más del examen físico). Exponga completamente el tórax y la mama que va a explorar, es aconsejable tener una apreciación comparativa de ambas mamas. Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba.
En la inspección regional, se determina por regiones, algunas características particulares y otras producto de las modificaciones filológicas del embarazo, así tenemos a las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos.
Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo la dirección de una supuesta línea mamaria embrionaria, unas formaciones que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias o que se sencillamente no se aprecien los pezones, o una mama (atelia, amastía).
Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una condición de cuidado como la anterior.
2.2.2. Palpación
La palpación es un método semiológico que se realiza a través del sentido del tacto, esta puede ser palpación superficial y palpación profunda y esta se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las glándulas supraclaviculares y terminar en las axilas.
La palpación superficial, para determinar la sensibilidad, dolorabilidad y consistencia de las paredes superficiales del la mama y pezón. La palpación profunda se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. Use el método del sentido de manecillas del reloj, el método de líneas horizontales (de adentro hacia afuera horizontalmente de arriba a abajo), o el método radial (de la periferia al centro). Preste especial atención al cuadrante superior externo y a la cola de Spence, ya que la mayoría de los cánceres de mama se desarrollan en esta zona. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.
Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:
· La ubicación
· El tamaño
· La forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
· La consistencia
· Si es sensible
· Si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.
· Si la piel está comprometida (ejm: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)
Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos manos, para precisar mejor las características de la lesión. Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.
En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan más sensibles y se deben disminuir una vez pasado este periodo. Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Examen de las glándulas supraclaviculares y axilas:
Se debe hacer la palpación de los ganglios supra y subclavicular, el encogimiento de los dos hombros permite examinarlas mejor. Las axilas tienen especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. El examinador palpa presionando las zonas adyacentes a los huesos claviculares y separando un poco el brazo, se palpa la axila presionando contra la pared torácica. Con la mano derecha se palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.
2.2.3. Expresión
Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo información detallada de las modificaciones y cambios en las mamas de una gestante, los mismos que deben ser complementados por otro método semiológico, conocido como expresión, el mismo que se realiza utilizando los dedos índice, pulgar y medio del examinador, para estirar la piel cerca del pezón, retrayéndolo hacia atrás delicadamente y luego de una manera suave se vuelve a juntarlos abarcando la zona de las areolas primarias y los pezones, hasta observar en los orificios del pezón, la presencia o no del calostro en una pequeñísima cantidad, suficiente para identificar las características de esta secreción, el mismo que debe ser un liquido claro, blanquecino, transparente y así diferenciar de otros purulentos, sanguinolentos que provendrían de alguna patología.
Diagnostico final:
Mamas normales y/o mamas anormales
Preguntas:
1. ¿Cómo planificaría y organizaría la atención clínica para el examen regional de mamas en una gestante?
2. ¿Cuales son los puntos de referencia para delimitar los cuadrantes de las mamas? ¿Cómo se denominan cada uno de ellos?
3. ¿Qué objetivos tiene la inspección de las mamas durante el examen físico?
4. ¿Cómo se realiza la técnica de palpación en las mamas?
5. ¿Cómo sería su actuación frente a la presencia de un nódulo mamario?
6. ¿Qué mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cáncer de mamas?
7. ¿Cuáles serian las ventajas de un autoexamen de mamas?
8. ¿Cómo planificaría una actividad educativa sobre cáncer de mama y autoexamen de mamas?
2. EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN
2.1. ASPECTOS QUE CONVIENE TENER PRESENTES ANTES DE REALIZAR EL EXAMEN:
Preparación física del ambiente
Estrategia que permite disponer de un ambiente amplio, ventilado, limpio, ordenado y con una iluminación adecuada, además de otros aspectos que influya positivamente en la psicología de la gestante, ya que debe ser un ambiente acogedor, el mismo que garantice la privacidad y la confidencialidad.
Preparación física de materiales
Estrategia que permite organizar y preparar todos los materiales a utilizar durante la atención y/o evaluación física de esta región, de tal manera que tenga a la mano, todos los materiales a utilizar durante el examen, que entre otros tenemos a los siguientes: sábanas limpias, camilla, biombo, luz artificial, batas, camisones, material para el lavado de manos.
Preparación física del profesional
Estrategia que permite que el profesional cuide su presentación personal, cumpliendo su deber de vestir adecuadamente el uniforme, cuidando de su presentación personal, cuidando también que sus competencias estén suficientemente fortalecidas para actuar con mucha serenidad y seguridad, el mismo que servirá como punto de partida para lograr la confianza de los pacientes. El ordenamiento, planificación y organización del servicio, consultorio y otros depende del profesional obstetra, quien debe vigilar que cumpla con todos lo requisitos para brindar un atención con calidad, por lo que debe estar pendiente para hacer propuestas de trabajo en equipo con los demás colegas de la institución y juntos trabajar objetivos comunes que beneficie a la población y así facilitar la confianza de los miembros de la comunidad para someterse voluntariamente a participar del cuidado y auto cuidado de la salud en general.
Preparación física del paciente
Es otra estrategia importante a tener en cuenta, ya que a partir de la capacidad y experiencia profesional. el obstetra debe preparar a través de la educación, información a los pacientes, sobre la secuencia de la evaluación, sobre las diferentes posiciones a utilizar en la atención obstétrica, de tal manera que durante la intervención se pueda contar con el apoyo de ellos para adoptar las diversas posiciones y/o exámenes colaborando positivamente al momento de realizar las diferentes técnicas de evaluación.
Conviene tener cuidado con el pudor de la paciente, y es este justamente el motivo de la preparación previa de la paciente de tal manera que participe sin temor ni miedo del examen, explicándole que es conveniente exponer el abdomen en forma amplia de modo que se pueda efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Recordando que las zonas dolorosas convienen examinarlas al final.
2.2. CONOCER LOS PUNTOS DE REFERENCIA PARA DELIMITAR LOS CUADRANTES Y REGIONES DE LA TOPOGRAFÍA ABDOMINAL
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, el sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.
Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoide, el ombligo, las espinas ilíacas antero superior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve regiones:
En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo.
Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medio claviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales las espinas iliacas antero superiores de la pelvis materna, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla) o la parte media entre la cicatriz umbilical y la apófisis xifoide, y la segunda, por las crestas ilíacas antero superiores o parte media entre la sínfisis del pubis y la cicatriz umbilical. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.
2.2.1. DIVISIÓN POR CUADRANTES:
Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación.
· Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
· Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).
· Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
· Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
2.2.2. DIVISIÓN EN NUEVE REGIONES:
· Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
· Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
· Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
· Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
· Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
· Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
· Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
· Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
· Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
2.2.3. CONOCER LOS CONCEPTOS BÁSICOS RELACIONADOS CON EL ABDOMEN DE LA MADRE Y EL FETO
LEY DE PAJOT
La actitud y acomodación fetal pueden ser explicados mediante la Ley de Pajot, cuyo enunciado es el siguiente:
“Cuando un cuerpo sólido es contenido por otro, si el continente (el útero) es susceptible de alternativas de actividad y reposo, siendo las superficies deslizables y poco angulosas, el contenido (el feto) deberá acomodar su forma y dimensiones al continente”.
ACTITUD FETAL
Esta se define como la relación que existe entre las diversas partes fetales. Lo más común es que el feto adopte una flexión completa sobre él mismo. El mentón pegado al esternón, los brazos entrecruzados, los muslos doblados sobre el abdomen, las piernas cobre los muslos y los pies entrecruzados, adoptando la actitud de flexión máxima o flexión universal.
SITUACIÓN FETAL
Esta se define como la relación que existe entre el eje longitudinal de la madre y el eje longitudinal del feto. Se describen tres tipos:
* Longitudinal: en la que el eje longitudinal del feto coincide con el eje longitudinal materno
* Transversa: el eje longitudinal materno y fetal son perpendiculares
* Oblicua: se define cuando el eje longitudinal del feto es oblicuo al eje longitudinal de la madre.
PRESENTACIÓN FETAL
Se define como la relación que existe entre unos de los polos fetales (Cefálico y podálico) con la pelvis materna. Como variantes encontramos:
Cefálica: el polo cefálico fetal está en el plano de entrada de la pelvis.
Podálica: el polo podálico fetal está en el plano de entrada de la pelvis.
POSICIÓN FETAL
Se denomina posición a la relación que existe entre el dorso fetal y el flanco de la pared del abdomen materno. Las variantes que se pueden describir son:
Posición derecha: Cuando el dorso fetal coincide con el flanco derecho de la madre
Posición izquierda: Cuando el dorso fetal coincide con el flanco izquierdo de la madre
VARIEDAD DE POSICION
Se denomina así, cuando existe una lejanía o cercanía del dorso fetal con la línea imaginaria vertical que corta la cicatriz umbilical de la madre. Las variantes que se puede describir son los siguientes
Variedad de posición derecha anterior, cuando en el flanco derecho de la madre, el dorso fetal esta cerca de la línea imaginaria que corta la cicatriz umbilical de la madre. En este caso también el dorso se encuentra muy alejado de la columna vertebral de la madre.
Variedad de posición derecha posterior, cuando en el flanco derecho de la madre, el dorso fetal esta lejos de la línea imaginaria que corta la cicatriz umbilical de la madre. En este caso también el dorso se encuentra muy cerca de la columna vertebral de la madre.
Variedad de posición izquierda anterior, cuando en el flanco izquierdo de la madre, el dorso fetal esta cerca de la línea imaginaria que corta la cicatriz umbilical de la madre. En este caso también el dorso se encuentra muy alejado de la columna vertebral de la madre.
Variedad de posición izquierda posterior, cuando en el flanco izquierdo de la madre, el dorso fetal esta lejos de la línea imaginaria que corta la cicatriz umbilical de la madre. En este caso también el dorso se encuentra muy cerca a la columna vertebral de la madre.
PLANOS DE HODGE:
Planos imaginario paralelos entre sí, permiten dividir la pelvis en espacios iguales:
Primer plano, pasa por el borde superior de la sínfisis del pubis y el borde del promontorio del sacro, coincide con el estrecho superior.
Segundo plano, pasa por el borde inferior del pubis, hasta la articulación entre la segunda y tercera vértebra sacra.
Tercer plano, pasa por las espinas ciáticas.
Cuarto plano, se extiende desde el extremo inferior del cóccix no retropulsado.
ALTURA DE PRESENTACION
Es la relación que existe entre la presentación fetal con el canal y/o pelvis materna, estas pueden establecerse a partir de la relación de dos aspectos: Relación de la presentación fetal con los Planos de HODGE y/o relación de la presentación fetal con las estaciones de DE LEE, los mismos que continuación se detalla:
Móvil: cuando la presentación fetal se encuentra por encima del primer plano de HODGE
Insinuada: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del primer plano de HODGE.
Fija: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del segundo plano de HODGE
Encajada: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del tercer plano de HODGE (a nivel de las espinas ciáticas)
Profundamente encajada: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del cuarto plano de HODGE (a nivel de cóccix)
ESTACIONES DE DE LEE
La relación que existe entre la presentación fetal con las estaciones de DE LEE, se detalla a continuación:
Estación “O” cuando la presentación fetal se encuentra a nivel de las líneas imaginarias que cortan la unión de las espinas ciáticas.
Estación “-1, -2, -3, -4” cuando la presentación fetal se encuentra a 1, 2, 3, 4 cms por encima de las líneas imaginarias que cortan la unión de las espinas ciáticas.
Estación “+1, +2, +3, +4” cuando la presentación fetal se encuentra a 1, 2, 3, 4 cms por debajo de las líneas imaginarias que cortan la unión de las espinas ciáticas.
PARTES DEL OVOIDE FETAL:
El feto adopta la forma de un OVOIDE, en el cual se pueden distinguir 2 polos (cefálico y podálico), un dorso y la superficie ventral (donde se ubican las extremidades). Entonces en el feto podemos distinguir:
2 polos, cefálico y podálico
1 zona ventral
1 dorso
Dentro de esta variante se describen además las regiones de la cabeza fetal:
· Cara: se extiende desde la raíz de la nariz (glabela) hasta el punto en que el mentón se une con el cuello.
· Sincipucio: (frente) entre la glabela y la fontanela anterior
· Vértice: Situada entre la fontanela anterior y posterior y las eminencias parietales.
· Occipucio: área situada entre la fontanela posterior y la unión de la cabeza con el cuello.
DIAMETROS DE LA CABEZA FETAL
DIAMETROS TRANSVERSOS
Los más usados son:
· Diámetro biparietal, que mide la distancia entre ambos huesos parietales (aproximadamente, 9,5 cm);
· Diámetro bitemporal, distancia que existe entre los dos huesos temporales (aproximadamente, 8 cm);
* Oblicua: se define cuando el eje longitudinal del feto es oblicuo al eje longitudinal de la madre.
PRESENTACIÓN FETAL
Se define como la relación que existe entre unos de los polos fetales (Cefálico y podálico) con la pelvis materna. Como variantes encontramos:
Cefálica: el polo cefálico fetal está en el plano de entrada de la pelvis.
Podálica: el polo podálico fetal está en el plano de entrada de la pelvis.
POSICIÓN FETAL
Se denomina posición a la relación que existe entre el dorso fetal y el flanco de la pared del abdomen materno. Las variantes que se pueden describir son:
Posición derecha: Cuando el dorso fetal coincide con el flanco derecho de la madre
Posición izquierda: Cuando el dorso fetal coincide con el flanco izquierdo de la madre
VARIEDAD DE POSICION
Se denomina así, cuando existe una lejanía o cercanía del dorso fetal con la línea imaginaria vertical que corta la cicatriz umbilical de la madre. Las variantes que se puede describir son los siguientes
Variedad de posición derecha anterior, cuando en el flanco derecho de la madre, el dorso fetal esta cerca de la línea imaginaria que corta la cicatriz umbilical de la madre. En este caso también el dorso se encuentra muy alejado de la columna vertebral de la madre.
Variedad de posición derecha posterior, cuando en el flanco derecho de la madre, el dorso fetal esta lejos de la línea imaginaria que corta la cicatriz umbilical de la madre. En este caso también el dorso se encuentra muy cerca de la columna vertebral de la madre.
Variedad de posición izquierda anterior, cuando en el flanco izquierdo de la madre, el dorso fetal esta cerca de la línea imaginaria que corta la cicatriz umbilical de la madre. En este caso también el dorso se encuentra muy alejado de la columna vertebral de la madre.
Variedad de posición izquierda posterior, cuando en el flanco izquierdo de la madre, el dorso fetal esta lejos de la línea imaginaria que corta la cicatriz umbilical de la madre. En este caso también el dorso se encuentra muy cerca a la columna vertebral de la madre.
PLANOS DE HODGE:
Planos imaginario paralelos entre sí, permiten dividir la pelvis en espacios iguales:
Primer plano, pasa por el borde superior de la sínfisis del pubis y el borde del promontorio del sacro, coincide con el estrecho superior.
Segundo plano, pasa por el borde inferior del pubis, hasta la articulación entre la segunda y tercera vértebra sacra.
Tercer plano, pasa por las espinas ciáticas.
Cuarto plano, se extiende desde el extremo inferior del cóccix no retropulsado.
ALTURA DE PRESENTACION
Es la relación que existe entre la presentación fetal con el canal y/o pelvis materna, estas pueden establecerse a partir de la relación de dos aspectos: Relación de la presentación fetal con los Planos de HODGE y/o relación de la presentación fetal con las estaciones de DE LEE, los mismos que continuación se detalla:
Móvil: cuando la presentación fetal se encuentra por encima del primer plano de HODGE
Insinuada: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del primer plano de HODGE.
Fija: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del segundo plano de HODGE
Encajada: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del tercer plano de HODGE (a nivel de las espinas ciáticas)
Profundamente encajada: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del cuarto plano de HODGE (a nivel de cóccix)
ESTACIONES DE DE LEE
La relación que existe entre la presentación fetal con las estaciones de DE LEE, se detalla a continuación:
Estación “O” cuando la presentación fetal se encuentra a nivel de las líneas imaginarias que cortan la unión de las espinas ciáticas.
Estación “-1, -2, -3, -4” cuando la presentación fetal se encuentra a 1, 2, 3, 4 cms por encima de las líneas imaginarias que cortan la unión de las espinas ciáticas.
Estación “+1, +2, +3, +4” cuando la presentación fetal se encuentra a 1, 2, 3, 4 cms por debajo de las líneas imaginarias que cortan la unión de las espinas ciáticas.
PARTES DEL OVOIDE FETAL:
El feto adopta la forma de un OVOIDE, en el cual se pueden distinguir 2 polos (cefálico y podálico), un dorso y la superficie ventral (donde se ubican las extremidades). Entonces en el feto podemos distinguir:
2 polos, cefálico y podálico
1 zona ventral
1 dorso
Dentro de esta variante se describen además las regiones de la cabeza fetal:
· Cara: se extiende desde la raíz de la nariz (glabela) hasta el punto en que el mentón se une con el cuello.
· Sincipucio: (frente) entre la glabela y la fontanela anterior
· Vértice: Situada entre la fontanela anterior y posterior y las eminencias parietales.
· Occipucio: área situada entre la fontanela posterior y la unión de la cabeza con el cuello.
DIAMETROS DE LA CABEZA FETAL
DIAMETROS TRANSVERSOS
Los más usados son:
· Diámetro biparietal, que mide la distancia entre ambos huesos parietales (aproximadamente, 9,5 cm);
· Diámetro bitemporal, distancia que existe entre los dos huesos temporales (aproximadamente, 8 cm);
DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES
Diámetro Occipitofrontal: mide 12 cm., perímetro 34 cm. y se dirige de la parte anterior del hueso frontal hacia la parte mas prominente del occipucio.
Diámetro Suboccipitobregmático: Se dirige del hueso occipital al bregma o fontanela anterior y mide 9.5 cm. Perímetro 32 cms
Diámetro Supraocciopitomentoneano, desde el punto mas prominente del occipital hasta el mentón y mide 13,5 cms y el perímetro es de 36 cms.
Diámetro Submentobregmático, que mide la distancia entre la zona submento, por debajo del mentón y la fontanela bregmática, diámetro 9,5 cm. y el perímetro es de 32 cms
DIAMETROS TRANSVERSOS
Diámetro Biparietal, es la distancia máxima enTre los parietales, que mide 9,5 cm.
Diámetro Bitemporal, es la distancia máxima entre los hueso temporales que mide 8 cm.
SUTURAS DE LA CABEZA FETAL
La unión entre los huesos del cráneo fetal no es rígida, sino que consiste de espacios membranosos denominados suturas, las más importantes son:
Sutura metópica, entre los huesos frontales.
Sutura Sagital, entre los huesos parietales.
Sutura coronaria, son dos, entre los huesos frontal y parietal a cada lado.
Sutura lambdoidea, entre los bordes posteriores de los h. parietales y el borde superior del h. occipital.
Suturas temporoparietooccipitales: entre el borde de los parietales y el borde de los temporales.
FONTANELAS DE LA CABEZA FETAL
Es el punto en el cual se encuentran o unen 2 o mas suturas. Tenemos:
Fontanela anterior, mayor, bregamtica, frontal, de forma romboidal. En ella convergen 4 suturas, la sagital la coronaria y la frontal mide de 2,5 a 4 cms y tarda hasta 18 meses en cerrarse.
Fontanela posterior o menor o lambdoidea, de forma triangular. En ella convergen 2 suturas la sagital y la lambdoidea, presenta una forma triangular, mide aproximadamente 1 cm. d diámetro y tarda 6 a 8 semanas en cerrar.
Fontanela temporoparietooccipitales, 2 Ptericas o anteriores (izquierda, derecha) y 2 Astericas o posteriores (Izquierda, derecha).
Diámetro Occipitofrontal: mide 12 cm., perímetro 34 cm. y se dirige de la parte anterior del hueso frontal hacia la parte mas prominente del occipucio.
Diámetro Suboccipitobregmático: Se dirige del hueso occipital al bregma o fontanela anterior y mide 9.5 cm. Perímetro 32 cms
Diámetro Supraocciopitomentoneano, desde el punto mas prominente del occipital hasta el mentón y mide 13,5 cms y el perímetro es de 36 cms.
Diámetro Submentobregmático, que mide la distancia entre la zona submento, por debajo del mentón y la fontanela bregmática, diámetro 9,5 cm. y el perímetro es de 32 cms
DIAMETROS TRANSVERSOS
Diámetro Biparietal, es la distancia máxima enTre los parietales, que mide 9,5 cm.
Diámetro Bitemporal, es la distancia máxima entre los hueso temporales que mide 8 cm.
SUTURAS DE LA CABEZA FETAL
La unión entre los huesos del cráneo fetal no es rígida, sino que consiste de espacios membranosos denominados suturas, las más importantes son:
Sutura metópica, entre los huesos frontales.
Sutura Sagital, entre los huesos parietales.
Sutura coronaria, son dos, entre los huesos frontal y parietal a cada lado.
Sutura lambdoidea, entre los bordes posteriores de los h. parietales y el borde superior del h. occipital.
Suturas temporoparietooccipitales: entre el borde de los parietales y el borde de los temporales.
FONTANELAS DE LA CABEZA FETAL
Es el punto en el cual se encuentran o unen 2 o mas suturas. Tenemos:
Fontanela anterior, mayor, bregamtica, frontal, de forma romboidal. En ella convergen 4 suturas, la sagital la coronaria y la frontal mide de 2,5 a 4 cms y tarda hasta 18 meses en cerrarse.
Fontanela posterior o menor o lambdoidea, de forma triangular. En ella convergen 2 suturas la sagital y la lambdoidea, presenta una forma triangular, mide aproximadamente 1 cm. d diámetro y tarda 6 a 8 semanas en cerrar.
Fontanela temporoparietooccipitales, 2 Ptericas o anteriores (izquierda, derecha) y 2 Astericas o posteriores (Izquierda, derecha).
MODALIDADES DE PRESENTACIÓN CEFÁLICA
Presentación Cefálica de Vértice: Esta corresponde a la presentación normal por excelencia, donde el feto presenta una actitud de flexión máxima y ofrece al centro de la excavación el occipital. Siendo su diámetro suboccipito-bregmático = 9,5 cms. Perímetro de 32 cms.
Presentación Cefálica de Bregma: el feto presenta una actitud indiferente (discreto grado de deflexión de la cabeza), y presenta el bregma al canal pélvico. Diámetro occipito frontal = 12 cms. Perímetro de 34 cms.
Presentación Cefálica de Frente: Es la más distócica de las presentaciones cefálicas, aquí la presentación se encuentra en actitud de deflexión moderada, y la región frontal se presenta a la excavación pélvica, correspondiendo al mayor de los diámetros cefálicos, el occipito-mentoniano = 13,5 cms. Perímetro de 36 cms.
Presentación Cefálica de Cara: Se caracteriza por la deflexión máxima de la cabeza fetal, de tal manera que el occipucio alcanza la columna cervicodorsal ofreciendo el diámetro submento bregmático = 9,5 cms. Perímetro de 32 cms.
Las modalidades de presentación podálica son los siguientes:
Presentación Podálica Completa: es aquella en la cual las relaciones de actitud no se han perdido y encontramos los muslos flexionados sobre el abdomen piernas entrecruzadas y flexionadas sobre los muslos. El diámetro es el bitrocanterio que mide 9,5 cms. El perímetro alcanza hasta 35 cms.
Presentación Podálica Incompleta: es aquella en que se ofrecen solo el polo podálico o solo miembros inferiores. El perímetro alcanza hasta 27 cms.
3. EXAMEN FISICO DEL ABDOMEN.
Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor de la gestante. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semifleccionadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.
En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar al examen directo. Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final
3.1. INSPECCIÓN.
Como método semiológico, también se realiza teniendo en cuenta la inspección general e inspección regional.
Respecto a la inspección general, interesa ver la forma, tamaño, simetría del abdomen, si existen zonas elevadas, bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si son toráxicos o abdominales. A través de la inspección regional, se observara la presencia de características particulares a nivel abdominal, por cuadrantes o regiones verificando si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, en la gestante verificar a que altura se encuentra el fondo de útero.
En ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco nacaradas y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesas que han bajado de peso. Cuando tienen una coloración azul violácea (estrías recientes) se asocia con gestante primigestas.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis y/o embarazo se puede ver evertido (protruye hacia afuera).
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.
Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:
· de Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u operaciones ginecológicas como histerectomías. Antes era frecuente que se hiciera una incisión mediana infraumbulical.
· de McBurney: es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca anterosuperior, que se usa en apendicectomías. Ocasionalmente, especialmente en apendicitis de difícil diagnóstico o complicadas con peritonitis, se usa una incisión paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio.
· de Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayoría de las colecistectomías se efectúan mediante laparoscopía y las incisiones que se encuentran son pequeñas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho).
· Incisión mediana supraumbilical (usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior).
3.2. Palpación.
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron más arriba.
3.2.1. MANIOBRAS DE LEOPOD[1]
El examen del abdomen debe efectuarse en forma sistemática mediante las cuatro maniobras descritas por Leopold y Sporlin en 894. La mujer debe estar cómoda, acostada en posición supina con el abdomen descubierto. Durante el curso de las primeras tres maniobras el examinador se ubica de pie y de frente a la paciente del lado de la camilla que le resulte mas conveniente; la última maniobra se realiza con el examinador de pie pero de cara a los pies de la paciente.
PRIMERA MANIOBRA. Esta maniobra tiene por objetivo relacionar las características del abdomen materno con el útero y las partes fetales (cefálico, podálico) que se encuentra a nivel del fondo uterino y permite hacer supuestos sobre el tiempo de gestación, (por la altura del fondo uterino y detección de partes fetales en relación al fondo de útero) el mismo que será confirmado con las demás maniobras
Después de identificar el contorno uterino y determinar la distancia entre el apófisis xifoides y el fondo uterino con los extremos de los dedos de ambas manos para establecer las características de la piel materna (consistencia, reblandecimiento, sensibilidad, etc.), las características del útero (tamaño, consistencia, forma, etc.) y del polo fetal (cefálico, podálico) presente en el fondo uterino. Las nalgas se palpan como un cuerpo nodular voluminoso, mientras que la cabeza es una estructura dura y redondeada con una mayor movilidad.
SEGUNDA MANIOBRA. Tiene por objetivo determinar la posición, variedad de posición y situación. Después de determinar el polo fetal presente en el fondo del útero, el examinador coloca las palmas de las manos a ambos lados del abdomen y ejerce una presión suave pero firme. De uno de los lados es posible percibir una estructura dura y resistente que corresponde a la espalda; del lado opuesto la palpación revela numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles correspondientes a las extremidades fetales. En las mujeres con una pared abdominal delgada las extremidades fetales a menudo pueden diferenciarse con precisión. En presencia de obesidad o de una cantidad considerable de líquido amniótico, la espalda se percibe con más facilidad si se ejerce una presión firme con una mano y contra palpación con la mano opuesta.
Esta maniobra permite diagnosticar:
Posición fetal: se palpa el dorso (convexo, continuo y liso) y partes pequeñas -brazos y piernas- (superficie irregular con formaciones redondeadas). En el caso de la variedad, estos se encuentran cerca o lejos de la línea imaginaria cerca de la cicatriz umbilical y puede ser posición derecha o izquierda anterior y/o posición derecha o izquierda posterior.
Situación fetal: longitudinal (se palpa dorso a un lado de la pelvis) o transversa (se palpan cabeza y nalgas, uno a cada lado de pelvis).
TERCERA MANIOBRA. Tiene por objetivo determinar la presentación, altura de presentación, confirmar la situación y actitud. Mediante el pulgar y los dedos de una mano, el examinador pinza la parte inferior del abdomen de la madre inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis. Si la parte de presentación no se encuentra encajada es posible percibir una parte móvil, por lo general la cabeza fetal. La diferenciación entre la cabeza (se palpa una masa más dura y redondeada, regular y móvil) y las nalgas (zona irregular, blanda, poco redondeada y poco móvil). Si la parte de presentación no se encuentra encajada sólo resta determinar la actitud de la cabeza. Si mediante una palpación cuidadosa es posible establecer que la prominencia cefálica se encuentra del mismo lado que la espalda, la cabeza debe estar extendida. Sin embargo, si la parte de presentación se encuentra profundamente encajada, los hallazgos resultantes de esta maniobra solo indican que el polo fetal inferior se encuentra fijo en la pelvis y los detalles deberán determinarse mediante la cuarta maniobra.
CUARTA MANIOBRA. Tiene por objetivo confirmar minuciosamente los diagnósticos identificados con la tercera maniobra (presentación, altura de presentación, confirmar la situación y actitud). En esta maniobra el examinador se ubica de cara a los pies de la madre y con los extremos del dedo índice, medio y anular de cada mano ejerce una presión profunda en dirección del eje del estrecho superior de la pelvis. En el caso de una presentación cefálica, la trayectoria de una de las manos se interrumpirá antes que la de la otra por una parte redondeada (la prominencia cefálica), mientras que la otra mano podrá descender con mas profundidad hacia el interior de la pelvis. La facilidad con la que se palpa la cabeza indica el grado de descenso fetal que indica la altura de presentación.
Esta maniobra permite diagnosticar:
Presentación fetal, altura de presentación (Grado de encajamiento del feto), confirmar situación y actitud fetal.
3.2.2. QUINTA MANIOBRA MENURADORA DE PINARD
A través de esta maniobra, se determina la incompatibilidad céfalo pélvico, el mismo que se realiza comprobando la entrada y/o salida de la presentación cefálica al canal de parto realizando la siguiente maniobra:
Por el lado derecho, utilizando la mano diestra, se coloca dos dedos (índice y medio) sobre el borde superior del la sínfisis del pubis y con la otra mano se coge a manera de pinza la presentación cefálica (puede ser también empujando mediante una ligera presión, desde el fondo de útero) y se trata de introducir esta sobre el conducto pélvico, si entra con fácilmente sin chocar los dedos sobre la sínfisis, indica la probabilidad de que es compatible y si sucede lo contrario, es decir que la presentación choca con los dedos, indica que posiblemente no entra la cabeza fetal sobre la pelvis. Indicando este la Incompatibilidad céfalo pélvica que puede ser severa y moderada.
3.2.3 VARIEDAD DE POSICIÓN
Es la relación que existe entre el punto de referencia de cada presentación (cefálica y podálica) y uno de los segmentos de canal de parto. Son ocho:
Púbica o directa anterior
Sacra o directa posterior
Izquierda anterior
Izquierda transversa
Izquierda posterior
Derecha anterior
Derecha transversa
Derecha posterior
3.2.4. NOMENCLATURA OBSTETRICA
Son abreviaturas que relacionan puntos de referencia de la madre y el feto en los segmentos del canal del parto. Esta representación de la nomenclatura obstétrica se hace a través de 4 letras. Ejemplo:
(OIDA), donde: O (1) I (2) D (3) A (4)
En el caso de O (1), se relaciona con los puntos de referencia fetal cefálico o podálico, estos pueden ser.
Vértice: O (occipital)
Bregma: B (Fontanela bregmática)
Frente: F (Nariz)
Cara: M (Mentón)
Sacro: S (sacro)
En el caso de I (2), se relaciona con los puntos de referencia materna, estos pueden ser:
I (Iliaco)
S (Sacra, presentación directa)
P (Púbico, presentación directa)
En el caso de D (3), se relaciona con la posición Derecha o Izquierda.
I (Izquierda)
D (Derecha)
Finalmente, en el caso de A (4), se relaciona con los segmentos del canal del parto y pueden ser (anteriores, posteriores, transversos y/o directos)
A (anterior)
P (posterior)
T (transverso)
Ejemplo:
OIDA (Occipito, iliaca derecha anterior)
OS (occipito sacra, es una directa posterior)
OP (occipito púbica, es una directa anterior)
3.3. AUSCULTACIÓN.
La auscultación es también otro método semiológico, en la que es responsable el sentido del oído, para escuchar ruidos de manera directa o indirecta. Directa si aplica el oído del examinador directamente en la zona a auscultar e indirecta cuando se utiliza instrumentos como el estetoscopio de diafragma y/o de pinard en el caso de una gestante. Frecuente en esta evaluación física se trata de auscultar ruidos que derivan de la gestante y ruidos que derivan del feto, en este caso permite identificar ruidos provenientes de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Con frecuencia de debe efectuar antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad.
Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en línea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales entre 120 a 160 latidos, con un promedio de 140 latidos por minuto. a partir de las 16 a 18 semanas en la multíparas y 18 a 20 semanas en las nulíparas. Se escuchan mejor con el estetoscopio de Pinard, un estetoscopio especial que usan los obstetras.
Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard, con equipos portátiles de ultrasonido pueden ser identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que la aceleración de la frecuencia cardiaca con los estímulos externos, o con movimientos fetales espontáneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardiaca fetal se considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal.
3.4. MENSURACIÓN
El objetivo de esta evaluación semiológica es obtener la medición de la altura uterina como uso rutinario en el abdomen de la gestante durante el control prenatal, la medición con cinta obstétrica, la distancia que existe entre el borde superior de la sínfisis pubiana y el fondo uterino, el mismo que debe estar acorde con el crecimiento y desarrollo fetal según las semanas a nivel intrautero.
Los elementos clínicos que permiten evaluar la mensuración del abdomen en una gestante son:
· Altura y tamaño uterino
· Estimación clínica del peso fetal (ponderado fetal)
· Estimación clínica del volumen de líquido amniótico (polihidramanios, oligohidramnios)
Respecto al tamaño uterino, desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino se localiza sobre la sínfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la sínfisis pubiana hasta el fondo uterino. Para esto se utiliza una cinta obstétrica flexible, graduada en centímetros, la cual se desliza entre el dedo medio y el índice del operador. La madre debe ubicarse en decúbito dorsal con las piernas semifleccionadas.
La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad gestacional; de esa forma obtendremos indirectamente una estimación del tamaño fetal y su progresión en cada control prenatal. En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Católica se utiliza la tabla elaborada en el Centro Latino Americano de Perinatología (CLAP). Este instrumento para identificar retardo del crecimiento intrauterino, tiene una sensibilidad de 56%, especificidad de 91%, valor predictivo positivo de 80%, y valor predictivo negativo de 77%. Debe enfatizarse que ese instrumento no debe utilizarse para calcular la edad gestacional en relación a una altura uterina determinada.
Respecto a la estimación clínica del peso fetal, probablemente sea uno de los contenidos que tiene mayor dificultad en el control prenatal, ya que exige experiencia para su determinación. En nuestra experiencia, el error de estimación del peso fetal en embarazo del tercer trimestre es 10%. La estimación obtenida, en relación a la edad gestacional, se localiza en la Tabla de Crecimiento Fetal desarrollada por Juez y col., lo que permite el diagnóstico de adecuación para la edad gestacional.
Estimación clínica del volumen de líquido amniótico, las alteraciones cuantitativas del volumen de líquido amniótico constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. El oligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura uterina desminuida, con una palpación extremadamente fácil de las partes fetales. Este hallazgo debe ser siempre confirmado con ultrasonografía. El oligoamnios se asocia a rotura prematura de las membranas ovulares, retardo del crecimiento fetal, hipoxia fetal crónica y malformaciones congénitas como la agenesia renal.El polihidroamnios se sospecha cuando hay una altura uterina aumentada con palpación dificultosa de las partes fetales. Debe ser siempre confirmado con un examen ultrasonográfico. Se asocia a patologías como embarazo gemelar, diabetes mellitus, hidrocefalia fetal y malformaciones congénitas como la atresia esofágica y del sistema nervioso central.
Valores de altura uterina estimados según edad gestacional dados por el CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología) y la OMS (Organización Mundial de la Salud)
Valores mínimos y máximos
13 semanas: 8-12 cm.
14 semanas: 9-14 cm.
15 semanas: 10-15 cm.
16 semanas: 12-17 cm.
17 semanas: 13-18 cm.
18 semanas: 14-19 cm.
19 semanas: 14-20 cm.
20 semanas: 15-21 cm.
21 semanas: 16-22 cm.
22 semanas: 17-23 cm.
23 semanas: 18-23 cm.
24 semanas: 19-24 cm.
Hay una correlación aproximada entre los centímetros de altura uterina y las semanas de gestación, así, a un embarazo de 25 semanas le corresponde una altura uterina de aproximadamente 25 cm. Pero cuando el embarazo está muy avanzado ya no se da esta correspondencia. Vea la tabla de altura uterina en cm. según percentiles (10, 50, 90) para cada semana de embarazo. Segun la OMS, CLAP.
El percentil es una medida estadística, un percentil 10 se considera poca altura uterina y un percentil 90 se considera mucha. Si la altura uterina en el embarazo se aleja mucho del percentil 50 seguramente el especialista pedirá exámenes ecográficos extras.
Para entender lo que es el percentil, por ejemplo: Para las 20 semanas de embarazo le corresponde un valor de 15cm en percentil 10. Esto significa que de cada 100 mujeres con 20 semanas de embarazo, 9 miden menos de 15cm de altura uterina y 90 miden más de 15cm. Por eso lo ideal es estar cerca del percentil 50.
3.5. PERCUSIÓN.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.). Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo
Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.
Preguntas:
1. ¿Cuáles son los puntos de referencia para determinara las nueve regiones del abdomen? ¿Cómo se denominan cada uno de ellos?
2. ¿Cómo se determinan los cuadrantes del abdomen?
3. ¿Cuál es la interpretación de la ley de PAJOT?
4. ¿Cómo se determina la incompatibilidad céfalo pélvica?
5. ¿Qué maniobras determinan la posición y presentación?
6. ¿Qué signos de vitalidad fetal se identifican a la inspección?
7. ¿En que región se encuentra el riñón derecho?
8. ¿Cómo se realiza la Mesuradota de Pinard y qué objetivos tiene?
9. ¿Cómo planificaría y organizaría la atención clínica para el examen regional de abdomen en una gestante? ¿has tu propio esquema?
10. ¿Cuales son los puntos de referencia para delimitar los cuadrantes del abdomen?
11. ¿Qué objetivos tiene la inspección del abdomen durante el examen físico?
12. ¿Cómo se realiza la técnica de palpación en el abdomen?
13. ¿Cómo sería su actuación frente a la incongruencia entre la edad gestacional y la altura uterina?
14. ¿Cuáles serian las ventajas del examen clínico de abdomen?
15. ¿Cómo planificaría una actividad educativa sobre control prenatal?
Hay una correlación aproximada entre los centímetros de altura uterina y las semanas de gestación, así, a un embarazo de 25 semanas le corresponde una altura uterina de aproximadamente 25 cm. Pero cuando el embarazo está muy avanzado ya no se da esta correspondencia. Vea la tabla de altura uterina en cm. según percentiles (10, 50, 90) para cada semana de embarazo. Segun la OMS, CLAP.
El percentil es una medida estadística, un percentil 10 se considera poca altura uterina y un percentil 90 se considera mucha. Si la altura uterina en el embarazo se aleja mucho del percentil 50 seguramente el especialista pedirá exámenes ecográficos extras.
Para entender lo que es el percentil, por ejemplo: Para las 20 semanas de embarazo le corresponde un valor de 15cm en percentil 10. Esto significa que de cada 100 mujeres con 20 semanas de embarazo, 9 miden menos de 15cm de altura uterina y 90 miden más de 15cm. Por eso lo ideal es estar cerca del percentil 50.
3.5. PERCUSIÓN.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.). Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo
Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.
Preguntas:
1. ¿Cuáles son los puntos de referencia para determinara las nueve regiones del abdomen? ¿Cómo se denominan cada uno de ellos?
2. ¿Cómo se determinan los cuadrantes del abdomen?
3. ¿Cuál es la interpretación de la ley de PAJOT?
4. ¿Cómo se determina la incompatibilidad céfalo pélvica?
5. ¿Qué maniobras determinan la posición y presentación?
6. ¿Qué signos de vitalidad fetal se identifican a la inspección?
7. ¿En que región se encuentra el riñón derecho?
8. ¿Cómo se realiza la Mesuradota de Pinard y qué objetivos tiene?
9. ¿Cómo planificaría y organizaría la atención clínica para el examen regional de abdomen en una gestante? ¿has tu propio esquema?
10. ¿Cuales son los puntos de referencia para delimitar los cuadrantes del abdomen?
11. ¿Qué objetivos tiene la inspección del abdomen durante el examen físico?
12. ¿Cómo se realiza la técnica de palpación en el abdomen?
13. ¿Cómo sería su actuación frente a la incongruencia entre la edad gestacional y la altura uterina?
14. ¿Cuáles serian las ventajas del examen clínico de abdomen?
15. ¿Cómo planificaría una actividad educativa sobre control prenatal?
Pensamiento de hoy:
“Si quieres que tu vida futura sea un poquito mejor que el presente, necesitas cambiar un poquito tus pensamientos, pero si deseas un futuro que sea mucho mejor que tu presente, necesitarás cambiar mucho mejor tu manera de pensar”
Autor: Alejandro Martínez.
DrFVGutarraC
UNT/FCS/EAPO/DAGO
