HISTORIA CLINICA: ECTOSCOPIA, ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Julio 2009.
“Educar es adiestrar al hombre para hacer buen uso de su vida, para vivir bien; lo cual quiere decir que es adiestrarse para su propia felicidad”.
Maura, Antonio
HISTORIA CLINICA
A continuación se detalla una serie de definiciones relacionados con la historia clínica, que es un documento legal e imprescindible en la recopilación de la historia de vida de una persona sana o enferma.
Es el documento donde se consigna todos los datos referentes a la evaluación semiológica, física y clínica de una persona (sana o enferma). Tiene importancia para el estudio actual; retrospectivo y prospectivo. Permite la recopilación de la información respecto al estado físico, psicológico, sexual y social del paciente
La historia clínica o expediente clínico es un documento que surge del contacto entre el equipo de salud y los usuarios.
Documento que contienen datos, valoraciones e informaciones de manera sistemática y ordenada sobre la condición actual y su evolución clínica a lo largo del proceso asistencial. Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de los antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, interpretaciones, documentos adicionales, procedimientos, técnicas, métodos, informaciones y consentimiento informado.
Consentimiento informado
El consentimiento informado del paciente, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su aceptación y reconocimiento de su situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones, basado en el principio de autonomía, tiene las siguientes funciones:
Funciones de la Historia Clínica
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de competencias profesionales obstétricas, el mismo que permite el desempeño en las siguientes funciones:
1. Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías.
2. Epidemiología: disciplina científica que estudia la distribución, frecuencia, determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados con la salud y enfermedad en poblaciones humanas
3. Mejora continuo de la calidad: mejorar un proceso, significa cambiarlo para hacerlo más efectivo, eficiente y adaptable, qué cambiar y cómo cambiar depende del enfoque específico del profesional obstetra y del proceso mismo. sustentado en un marco conceptual que comprende el enfoque de gestión integral por calidad, el mejoramiento continúo de la calidad, el enfoque centrado en el cliente y el enfoque sistémico.
4. Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios que el profesional obstetra presta en las instituciones sanitarias. La gestión de la administración es el soporte que garantiza el buen funcionamiento de todas las operaciones profesionales en las instituciones de salud.
5. Médico-legal: Es más importante ya que se debe cumplir entre otros con las siguientes responsabilidades y obligaciones con el paciente:
Responsabilidades:
Respetar los derechos de los pacientes, colegas y otros profesionales de la salud.
Salvaguardar las confidencias de los pacientes
Actuar sobre el interés del paciente
Certificar sólo lo que ha verificado de manera personal
Obligaciones:
Preservar la vida humana
Lealtad completa
Utilizar todos sus recursos de su ciencia
Pedir ayuda a otro colegas y/o profesionales con las capacidades necesarias
Absoluta confidencialidad
Proporcionar atención de urgencia como servicio humanitario
6. Proyección social: es inherente al concepto de educación. No puede haber educación sin proyección social dado que lo pedagógico es resultado de la relación entre propósitos sociales, oferta ambiental y aptitudes personales. En éste sentido, la educación debe garantizar el grado optimo de destreza social del profesional, requerido por la sociedad para llegar a donde se ha propuesto y puede decirse que su eficacia está en relación directa con el logro de los objetivos, metas, programas y proyectos que determinan el ordenamiento de las actividades humanas en un territorio determinado.
ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIÓN
¿Qué es una historia clínica?
¿Por qué la historia clínica debe ser sistemática y ordenada?
¿Qué significa consentimiento informado?
¿Cuáles son las funciones de la historia clínica?
¿Porqué proyección social es una función de la historia clínica?
¿Qué aspectos se tomaría en cuenta para realizar la ectoscopía en una gestante?
¿Qué supuestas situaciones presentaría una gestante aparentemente sana, respecto a la ectoscopia?
¿Cómo se define a la ectoscopia?
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA
Observación global y metódico de las particularidades de una paciente, es una arte que debe ser aprendido profesionalmente, se inicia tan pronto afrontamos o enfrentamos a una paciente a través de un enfoque visual muy fugaz y de resultados inmediatos, para valorar actitud, talla, facies, tipo constitucional, movimientos, marcha, vestimenta y otras situaciones que llama la atención inmediata y en casos especiales se puede limitar a estas observaciones:
Signos y síntomas más destacados
Estado de gravedad
Edad aparente.
No todo paciente tiene signo ectoscópico de importancia; no se debe esforzar su búsqueda, pues esto nos desorienta en lo que sigue de la historia clínica. Con la experiencia se sabrá catalogar si un lado ectoscópico es de utilidad o no. Hay muchos detractores de la consignación de la ectoscopía, es importante este dato.
La palabra ectoscopía deriva de dos vocablos:
ECTO = Fuera
ESCOPUS = Observar
“Observar lo de afuera”
II. ANAMNESIS
Es el interrogatorio que constituye una parte básica en la estructura de una buena historia clínica, por lo que uno debe ser acucioso. procurar usar el método científico en la obtención de datos, preguntando, aplicándolo y orientando el interrogatorio cuando sea necesario. ANAMNESIS = INTERROGATORIO
Puede ser:
· Indirecto: Se hace por intermedio de uno o más personas, esta se realiza cuando el paciente no está en condiciones adecuadas.
Ejemplo. Un paciente en coma.
· Directo: Cuando se obtiene la información del propio paciente. Hay que recalcar que la primera vez que nos presentamos frente a un paciente decide generalmente el futuro de nuestra relación con él, por lo que debemos ser respetuosos y cordiales provocando confianza, cordialidad esta debe ser auténtica y así constituir un hábito en el comportamiento médico.
A la interrelación con un paciente debemos saber qué preguntarle y procurar seguir el siguiente orden:
1. DATOS DE FILIACIÓN.- Comprende:
(NES)
§ Nombre.
§ Edad.
§ Sexo.
(ROE)
§ Raza.
§ Ocupación.
§ Estado Civil.
(GRILL)
§ Grado de Instrucción.
§ Religión.
§ Idioma (s).
§ Lugar de Nacimiento.
§ Lugar de Procedencia.
(TDPFF)
§ Tiempo en el lugar de procedencia.
§ Domicilio.
§ Persona Responsable.
§ Fecha de Ingreso.
§ Fecha de Historia Clínica.
2. ENFERMEDAD ACTUAL.- En esta parte interrogar el motivo por el cual el paciente concurre al hospital o a la consulta general para fines de consignarlo en la historia clínica, se considerará enfermedad actual lo narrado hasta el momento de hacerse cargo del cuidado del paciente, de allí en adelante se considerara como evolución. La enfermedad tiene su evolución natural, mientras no haya de por medio acción que la haga variar; por lo tanto la división anterior es solo didáctica.
Debemos usar el criterio descriptivo, consignar clara y detalladamente lo positivo y los datos negativos si es que fueran necesarios, evitando así la exhuberancia de datos, desordenados y tendiendo a la descripción de datos en forma ordenada y secuencial, todo esto después del interrogatorio, pues del relato de la enfermedad surgen interrogantes que precisan ser aclaradas inclusive luego del examen clínico; por lo que la elaboración de la historia clínica debe ser dinámica, siendo el resultado de esa información elaborada y global la que debe consignarse en la historia clínica corresponde:
2.1. Síntomas Principales.- Son los que predominan del conjunto de síntomas que lo traen al paciente. También pueden ser signos y no solo síntomas (Vómitos, Cámaras Diarreicas, Hemorragias, Tos, Fiebre, etc.).
2.2. Tiempo de Enfermedad.- Tratar de precisar el inicio, la fecha aproximada, para tener el tiempo transcurrido y en forma genérica catalogar si la enfermedad es aguda o crónica.
2.3. Forma de Inicio.- Pueden ser:
§ Inicio brusco.
§ Inicio Insidioso.
2.4. Curso de la Enfermedad.- Pueden ser:
Curso Progresivo.
Curso Intermitente.
Curso Estacionario.
2.5. Relato de Síntomas.- Debe consignarse la narración que hace el paciente de su sintomatología desde el inicio de la enfermedad, las circunstancias en que empezó la interrelación y la concomitancia, el orden cronológico de la aparición de síntomas, encausando el interrogatorio o tratando de obtener información en forma activa de acuerdo al paciente que tengamos al frente, si es posible usar las mismas palabras del paciente, que la obtención de la información es activa, siendo realistas en nuestras apreciaciones y no anteponiendo nuestro “pre – juicio” a cerca de la enfermedad acomodando los datos como quisiéramos que sean.
6. No olvidar que la historia clínica será utilizada interiormente por otros observadores (médicos, internos, estudiantes, etc.).
2.6. Causa de Enfermedad.- Muchas veces es válido interrogar sobre la idea que tiene el paciente a cerca de la causa de su enfermedad, más aún tenemos en cuenta nuestro medio donde hay variadas concepciones de acuerdo a grupos étnicos, clases sociales, culturales, etc. Ejm: La concepción mágico – religiosa, la ingesta de ciertos productos, brebajes, etc.
Esto nos permite ver al individuo no como un ENTE AISLADO, si no como INTEGRANTE DE UNA SOCIEDAD EN UN MEDIO Y TIEMPO DETERMINADO.
2.7. Tratamiento Recibido hasta el Momento.- Este pudo haber sido por prescripción facultativa, automedicación, tratamiento casero, por curandero, etc. Todo esto es de importancia para saber sus efectos, consecuencias y/o complicaciones.
2.8. Exámenes Auxiliares.- Consignarlos en la historia si es que los hubieran. Recordemos que algunas veces el resultado de exámenes auxiliares pueden constituir un problema que requiere mayor investigación.
Ej.: PDP, Papanicolaou, VDRL, Rx, Ecografías, etc.
2.9. Revisión Anamnésica por aparatos y Sistemas.- Resulta necesario hacerlo para descubrir otros problemas relacionados o no con los que trae el paciente como motivo de consulta. Preguntar por la sintomatología en los distintos aparatos y sistemas consignados lo positivo o negativo si se considera de utilidad y son los siguientes:
2.9.1. Piel.- Lesiones dinámicas, prurito, micosis, etc.
2.9.2. Sistema Linfático.- Adenopatías, linfangiectasias.
2.9.3. Aparato Locomotor.- Interrogar por molestias reumáticas, movilidad articular, artralgias, artritis, mialgias, dorsalgia, lumbalgia, etc.
2.9.4. Aparato Respiratorio.- Interrogar por tos, expectoración, sus características, hemoptisis, dolor, toráxico, estornudos, dificultad respiratoria, asma, etc.
2.9.5. Aparato Cardiovascular.- Interrogar por Disnea, Palpitaciones, Precordalgias, Edema, Varices, Claudicaciones Intermitentes, Cianosis, etc.
2.9.6. Aparato Digestivo.- Interrogar por: Halitosis, disfagia, nauseas, vómitos, hiperacidez, pirosis, adinofagia, dispepsia, anorexia, sensación de llenura precoz, dolor abdominal (localización, características), hematemesis, alteraciones en el ritmo defecatorio, diarreas, estreñimiento, hipocolia, acolia, etc.
2.9.7. Aparato Urogenital.- Interrogar por:
Varón.-Dolor lumbar, Polaquiuria, Disuria, Nicturia, Retención Urinaria Incontinencia, Hematuria (características), Infecciones, Priapismo, Hemospermia, impotencia, eyaculación precoz, Cambio en el chorro urinario, todo esto en caso del paciente varón.
Mujer.-Descensos, Disuria, Polaquiuria, Dispareunia, Frigidez, Ciclo Menstrual (características), Variaciones, Aporrea (Ausencia de menstruación prolongado), Polimenorrea (menstruación con intervalos menores de 21 días), Hipermenorrea (sangrado menstrual excesivo), hipomenorrea (cantidad pequeña de flujo menstrual, metrorragia (sangrado uterino en cualquier momento entre los dos periodos menstruales, que esencialmente es normal en frecuencia y flujo (más de 24 horas después de su supuesta sensación), meno metrorragia (sangrado uterino totalmente irregular en frecuencia y duración de episodios y excesivo en cantidad.
2.9.8. Sistema Nervioso.- Interrogar por: alteraciones de los pares craneales. En lo referente al Sistema Neurovegetativo ver hipersensibilidad a cambios de temperatura, Lipotimia, Ortostática, Hiperhidrosis Palmar, Bochornos. Además interrogar por ansiedad, Depresión, Angustia, Verborrea, Alteraciones del juicio del pensamiento de la memoria. La historia neuropsiquiátrica debe hacerse de acuerdo a la sintomatología encontrada y siguiendo las historias clínicas estructuradas para tal Convulsiones, Parálisis, Paresias, Cefalea, Jaqueca, alteraciones en el equilibrio y la coordinación, alteraciones en la olfacción, visión y en general fin
2.9.9. Sistema Endocrino.- Interrogar sobre posibles Alteraciones Endocrinas, Diabetes mellitus (polifagia, polidipsia, poliuria), Impotencia, Hipotensión Ortostática, Incontinencias, etc.).En relación con la Tiroides: Intolerancia al calor, “Nerviosismo”, temblor, Palpitaciones, cambios pondérales, Hipersudoración, Despeños Diarreicos, etc. Glándulas Endocrinas, cuando a través de la historia se sospeche determinada patología en relación con ellas.
2.9.10. Sistema Hematopoyético.- Interrogar por: Sintomatología de Anemia – sena agudas o crónicas, alteraciones de la coagulación, etc.
2.9.11. Órganos de los Sentidos.- Interrogar por Olfacción, Gusto, Visión – notificar sus alteraciones igualmente en el equilibrio.
2.10. Funciones Biológicas.-
à Apetito. El apetito es el deseo de ingerir alimento, sentido como hambre. Es regulado por una estrecha interacción entre e aparato digestivo, el tejido adiposos y el cerebro
à Sed. La sed es el ansia por beber líquidos, causado por el instinto básico de humanos o animales para beber. Es un mecanismo esencial de regulación del contenido de agua en el cuerpo y uno de los primeros síntomas de deshidratación. Se produce por una carencia de hidratación o por un aumento de la concentración de sales minerales.
à Orina. La orina es un líquido acuoso transparente y amarillento, de olor característico, secretado por los riñones y eliminado al exterior por el aparato urinario. Sus características macroscópicas color olor, cantidad y microscópicas como son células epiteliales, leucocitos, hematíes, agua. Es la evaluación física, química y microscópica de la orina. Dicho análisis consta de muchos exámenes para detectar y medir diversos compuestos que salen a través de la orina.
à Deposiciones. Es la presencia de heces acuosas, sueltas y frecuentes. La diarrea se considera crónica (prolongada) cuando se ha presentado este tipo de heces sueltas o frecuentes durante más de 4 semanas.
à Sueño. El vocablo sueño (del latín somnus, raíz original que se conserva en los cultismos somnífero, somnoliento y sonámbulo) designa tanto el acto de dormir como el deseo de hacerlo (tener sueño).
En esta parte de ANAMNESIS, en caso de tratarse de una GESTANTE aparentemente sana, se debe considerar las siguientes datos relacionadas con el EMBARAZO ACTUAL y son los siguientes:
Primer trimestre
Cansancio y fatiga Náuseas, vómitos u otros malestares estomacales como acidez y gas Dolor o sensibilidad en el pecho Antojo o aversión a ciertos alimentos Necesidad de orinar con frecuenciaRecuerde que no todas las mujeres sienten estas señales del embarazo (gestación) (gestación). Además, cada embarazo (gestación) (gestación) es diferente y usted podrá sentir o no los mismos síntomas de su embarazo (gestación) anterior. También es posible que tenga síntomas que jamás sintió antes.
Segundo trimestre: Es posible que usted sienta los primeros síntomas del embarazo (gestación) Entre ellos se incluyen los siguientes:
Tercer trimestre
Tratamiento recibido
Exámenes auxiliares
Revisión Anamnésica de aparatos y sistemas
Funciones biológica
3. ANTECEDENTES.- La información de los antecedentes en forma adecuada, repercutirá grandemente en al orientación que se le de a los problemas por los que viene el paciente, siendo muchas veces decisivo en la obtención de un diagnóstico adecuado. Dentro de ellos están los antecedentes personales y familiares.
3.1. Antecedentes personales:
3.1.1. Personales Generales.-
Vivienda:
§ Tipo de Construcción (material noble, quincha, estera, palmeras, etc.).
§ Número de habitaciones.
§ Número de dormitorios.
§ Número de personas por habitación.
§ Crianza de animales domésticos.
§ Presencia de insectos (artrópodos roedores).
§ Características ecológicas del lugar donde se encuentra la vivienda (ríos, bosques, factores de contaminación ambiental).
Alimentación:
§ Tipo de alimentación.
§ Calificación de acuerdo a su composición de carbohidratos, lípidos, proteínas).
§ Hábitos de alimentación (de acuerdo a nuestro país, grupos sociales, al medio geográfico, ingresos económicos).
§ Alergias alimentarías.
§ Fuente donde provee los alimentos o consume que pueden ser focos de contagio y comida ambulatoria, etc.
Vestimenta:
§ Acorde o no con las variantes geográficas y climáticas.
§ Material del que están confeccionadas ya que no es raro encontrar reacciones alérgicas (lana, nylon, etc.).
Hábitos Nocivos: Interrogar sobre:
§ Consumo de alcohol, tabaco, te, café, drogas (marihuana, pasta básica de cocaína, clorhidrato, LSA, San Pedro, Ayahuasca, Productos Volátiles, etc.).
§ Interrogar sobre la cantidad y el tiempo que consumen en grupos o individual, es mejor consignar así y no colocando cruces u otros signos a los que se pueden dar diferentes interpretaciones, dependiendo del observador.
Situación Económico – Social: Trascendental valor cuando con frecuencia nos enfrentamos a patología cuya determinante es la situación socio económica fundamentalmente como son las enfermedades infectas contagiosas y a la desnutrición.
Todo médico debe ser conciente de la realidad en la que se desenvuelve. Así en nuestro país, muy a pesar del logarítmico crecimiento de la ciencia y tecnología médicas; vemos con impotencia cómo se agravan o fallecen nuestros pacientes por falta de recursos interrogar sobre:
* Ingreso familiar.
* Fuente de trabajo.
* Condiciones de trabajo, etc.
Psicosociales: averiguar:
* Variaciones psicológicas individuales y colectivas (personalidad básica).
* Concepciones, creencias que orientan su conducta a través de su vida o frente a su salud en particular.
Residencias Anteriores: Preguntar:
* Ocupaciones anteriores (son de importancia epidemiológica para tener en cuenta enfermedades que son frecuentes en determinados ámbitos geográficos y/o ocupaciones, fiebre amarilla, malaria en la selva, etc.).
Inmunizaciones, Vacunas: Averiguar:
* Si fue o no administrado por BCG, antipolio, antisarampionosa, antiamarílica, antihepatítica B.
* Si fueron dosis completas.
* Y edad adecuada, en caso de niños preciso contar con su tarjeta de vacunaciones para tener la certeza de que la vacuna le fue administrada.
Alergias: Si hay:
* Hipersensibilidad a agentes externos, alimentos, medicamentos, PENICILINA, objetos de contacto, etc.
Transfusiones Sanguíneas: Interrogar:
* Grupo sanguíneo.
* Reacciones transfusionales.
* Donaciones de sangre.
3.1.2. Personales Fisiológicos.-
Poner énfasis de acuerdo a la edad y al sexo del paciente para no explayarse innecesariamente.
Antecedentes pre – natales:
§ Gestación.
§ Curso.
§ Meses de gestación al momento del nacimiento.
§ Enfermedades intercurrentes (pre eclampsia, eclampsia), infección urinaria, rubéola, toxoplasmosis, sífilis, hiperémesis gravídica, hemorragias, precisar el trimestre en que tuvo lugar, exposición a radiación (Rx).
§ TBC.
§ TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, heaper).
§ Fármacos recibidos.
§ Si hubo o no control prenatal cómo y dónde fue.
Antecedentes Natales:
· Edad gestacional al nacimiento.
· Periodo de dilatación.
· Periodo expulsivo.
· Ruptura de membranas (artificial, espontánea).
· Tiempo que fue rota antes del parto.
· Presentación: cefálica, podálica.
· Parto eutócico, distócico, cesárea (causa del mismo).
· Hubo o no inducción.
· Hubo o no estimulación.
· El parto fue instrumentado.
· Hubo sufrimiento fetal (bradicardia, taquicardia, latidos fetales anormales o irregulares.
· Líquido amniótico (características color y olor).
· Apagar al minuto y a los cinco minutos.
· Analgesia, anestesia durante el parto.
· Medicamentos (diazepan, sulfato de magnesio, fenobabital, etc.).
· Si hubieron medicamentos describir la dosis y el tiempo de administración antes del parto.
· Placenta (características, alteraciones).
· El parto se realizó en cama, sala de operaciones, domiciliario, en automóvil, atendido por profesionales, curiosa, familiar, etc.
· Manera y objetos que se cortó el cordón umbilical, etc.
Antecedentes postnatales
Lactancia y Ablactancia:
· La lactancia materna.
· Lactancia artificial, tiempo, tipo de leche.
· Manera cómo se administra.
· En ablactancia, edad de inicio, fue suficiente o no, fue balanceado o no.
Desarrollo Psicomotor:
· Evolución de los distintos aspectos del individuo que se engloban y actúan bajo el concepto psicomotricidad.
3.1.3. Personales Gineco- Obstétricos :
Ginecológicos:
Menarquia y Régimen Catamenial:
· Fecha de la última regla (FUR).
· Es normal o con alteraciones.
Actividad Sexual:
· Edad de inicio.
· Frecuencia de actividades sexuales.
· Existe o no masturbación.
· Existe relaciones con hetero u homosexuales (de importancia frente a enfermedades como; linfogranuloma venéreo, síndrome de inmune deficiencia adquirida, etc.).
· Alteraciones en la función sexual.
Menopausia o Climaterio: Interrogar por sintomatología:
§ Bochornos.
§ Sudoración.
§ Cefalea.
Cambios de carácter, etc.
Obstétricos:
· Número de partos.
· Si fueron autócicos, distócicos, cesáreas, etc.
· Historia obstétrica
· Hijos vivos
· Hijos muertos
· Prematuros
· Abortos
3.1.4. Personales Patológicos.-
Enfermedades de la Infancia:
Sarampión.
Difteria.
Poliomielitis.
Tos ferina.
Varicela.
Escarlatina.
Parotiditis y otras afecciones frecuentes en esa edad.
Enfermedades en la Adolescencia, Juventud y Adultez: Interrogar por:
TBC.
Enfermedades venéreas.
Diabetes mellitus.
Hipertensión arterial.
Enfermedades autoinmunes.
Fiebre tifoidea.
Paludismo.
Fiebre amarilla.
Hepatitis.
Enfermedades alérgicas (asma, urticaria, dermatitis de contacto, reacción a drogas y alimentos, etc.).
Litiasis en vías biliares, renales, etc.
Hospitalizaciones Anteriores: Interrogar:
Intervenciones quirúrgicas.
Procedimientos agresivos de diagnóstico.
Accidentes.
Traumatismos.
3.2. Antecedentes Familiares.-
Familiares fisiológicos
Interrogar sobre estado de salud del padre, madre, hermanos, abuelos – si están vivos y/o fallecidos, indagar la causa de muerte. Es de importancia también consignar de los que viven con el paciente, aún no siendo familiares consanguíneos
Familiares potológicos
Interrogar sobre enfermedades hereditarias o que predisponen al paciente a perderlas (hemofilia, hipertensión arterial, cáncer, enfermedades del sistema nervios, diabetes mellitus, obesidad, TBC, F. tifoidea, eruptivas de la infancia, etc.
ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIÓN
¿Qué conceptos previos se tomaría en cuenta para realizar la ectoscopía en una gestante?
¿Qué supuestas situaciones presentaría una gestante aparentemente sana y/o con patología, respecto a la ectoscopia?
¿Cómo se define a la ectoscopia? Se debe practicar con frecuencia…¿Cuál es tu opinión al respecto?
¿Por qué anamnesis es sinónimo de interrogatorio? Menciona un ejemplo
¿Cuáles son las partes de anamnesis? Podrías ramificar esta clasificación hasta una tercera generación? ¡Haz el intento!
III. EXAMEN FÍSICO
3.1. Definición:
La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la semiología clínica, que realiza el obstetra al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere la paciente. En suma estos datos de anamnesis son registrados en la historia clínica, con el fin de ir construyendo las partes, necesarios para llegar a un diagnóstico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitará determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico del estado de salud sano, de un síndrome o enfermedad.
Además, la exploración física establece un contacto físico estrecho entre el obstetra y el paciente, estableciéndose así una confianza en la relación obstetra-paciente. En este sentido de manera sistemática, la exploración física o examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general e integral, desde la cabeza hasta los pies y/o especializarse más concretamente en una evaluación regional o preferencial de acuerdo a la necesidad y a los síntomas que refiere la paciente en un determinado sistema o aparato.
Esta exploración física, debe hacerse en forma integral. El hecho de que aquí describamos el examen físico en forma separada por órganos, aparatos o sistemas, DE NINGUNA MANERA NOS DEBEN HACER PERDER LA PERSPECTIVA INTEGRAL DEL PACIENTE Y NO SÓLO COMO UN TODO CORPORAL, SI NO TAMBIÉN Y FUNDAMENTALMENTE COMO PERSONA QUE TENDRA DIFERENTE CONDUCTA FRENTE AL EXAMEN OBSTETRICO.
Cada vez se ha ido despersonificando al paciente siendo frecuente escuchar en los pasillos de los hospitales frases como:
“Hay una puérpera en la cama 25”
“En la cama 16 hay un aborto”
“¿Cómo esta el CA de la cama 18?”
Son aspectos que se deben tener en cuenta y más aún cuando uno se inicia en el campo obstétrico. ¿A que se debe esta deshumanización?
¿Podría ser a que existe una tendencia creciente hacia la utilización de tecnologías cada vez mas sofisticadas para la obtención de certezas diagnósticas? Pues en este tipo de atención no hay interrelación paciente-profesional, no hay la calidez que espera la paciente y solo queda esperar que los equipos proporcionen datos para el diagnóstico.
Por otra parte, la ínterconsulta de la paciente con especialistas en ramas clínicas, donde espera ser revisado por partes, de manera independiente como vista (oftalmólogo), el corazón (cardiólogo), etc., y no como un todo, no como una persona humana, con sentimientos, costumbres y hábitos, generando incertidumbre donde las relaciones interpersonales han dejado de ser vinculantes y simplemente han pasado a convertirse en una mera formalidad.
¿Cuál es tu opinión al respecto?
3.2. PARTES DEL EXAMEN FISICO
Examen físico general
Examen físico Regional (preferencial)
Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Julio 2009.
“Educar es adiestrar al hombre para hacer buen uso de su vida, para vivir bien; lo cual quiere decir que es adiestrarse para su propia felicidad”.
Maura, Antonio
HISTORIA CLINICA
A continuación se detalla una serie de definiciones relacionados con la historia clínica, que es un documento legal e imprescindible en la recopilación de la historia de vida de una persona sana o enferma.
Es el documento donde se consigna todos los datos referentes a la evaluación semiológica, física y clínica de una persona (sana o enferma). Tiene importancia para el estudio actual; retrospectivo y prospectivo. Permite la recopilación de la información respecto al estado físico, psicológico, sexual y social del paciente
La historia clínica o expediente clínico es un documento que surge del contacto entre el equipo de salud y los usuarios.
Documento que contienen datos, valoraciones e informaciones de manera sistemática y ordenada sobre la condición actual y su evolución clínica a lo largo del proceso asistencial. Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de los antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, interpretaciones, documentos adicionales, procedimientos, técnicas, métodos, informaciones y consentimiento informado.
Consentimiento informado
El consentimiento informado del paciente, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su aceptación y reconocimiento de su situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones, basado en el principio de autonomía, tiene las siguientes funciones:
Funciones de la Historia Clínica
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de competencias profesionales obstétricas, el mismo que permite el desempeño en las siguientes funciones:
1. Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías.
2. Epidemiología: disciplina científica que estudia la distribución, frecuencia, determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados con la salud y enfermedad en poblaciones humanas
3. Mejora continuo de la calidad: mejorar un proceso, significa cambiarlo para hacerlo más efectivo, eficiente y adaptable, qué cambiar y cómo cambiar depende del enfoque específico del profesional obstetra y del proceso mismo. sustentado en un marco conceptual que comprende el enfoque de gestión integral por calidad, el mejoramiento continúo de la calidad, el enfoque centrado en el cliente y el enfoque sistémico.
4. Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios que el profesional obstetra presta en las instituciones sanitarias. La gestión de la administración es el soporte que garantiza el buen funcionamiento de todas las operaciones profesionales en las instituciones de salud.
5. Médico-legal: Es más importante ya que se debe cumplir entre otros con las siguientes responsabilidades y obligaciones con el paciente:
Responsabilidades:
Respetar los derechos de los pacientes, colegas y otros profesionales de la salud.
Salvaguardar las confidencias de los pacientes
Actuar sobre el interés del paciente
Certificar sólo lo que ha verificado de manera personal
Obligaciones:
Preservar la vida humana
Lealtad completa
Utilizar todos sus recursos de su ciencia
Pedir ayuda a otro colegas y/o profesionales con las capacidades necesarias
Absoluta confidencialidad
Proporcionar atención de urgencia como servicio humanitario
6. Proyección social: es inherente al concepto de educación. No puede haber educación sin proyección social dado que lo pedagógico es resultado de la relación entre propósitos sociales, oferta ambiental y aptitudes personales. En éste sentido, la educación debe garantizar el grado optimo de destreza social del profesional, requerido por la sociedad para llegar a donde se ha propuesto y puede decirse que su eficacia está en relación directa con el logro de los objetivos, metas, programas y proyectos que determinan el ordenamiento de las actividades humanas en un territorio determinado.
ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIÓN
¿Qué es una historia clínica?
¿Por qué la historia clínica debe ser sistemática y ordenada?
¿Qué significa consentimiento informado?
¿Cuáles son las funciones de la historia clínica?
¿Porqué proyección social es una función de la historia clínica?
¿Qué aspectos se tomaría en cuenta para realizar la ectoscopía en una gestante?
¿Qué supuestas situaciones presentaría una gestante aparentemente sana, respecto a la ectoscopia?
¿Cómo se define a la ectoscopia?
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA
Observación global y metódico de las particularidades de una paciente, es una arte que debe ser aprendido profesionalmente, se inicia tan pronto afrontamos o enfrentamos a una paciente a través de un enfoque visual muy fugaz y de resultados inmediatos, para valorar actitud, talla, facies, tipo constitucional, movimientos, marcha, vestimenta y otras situaciones que llama la atención inmediata y en casos especiales se puede limitar a estas observaciones:
Signos y síntomas más destacados
Estado de gravedad
Edad aparente.
No todo paciente tiene signo ectoscópico de importancia; no se debe esforzar su búsqueda, pues esto nos desorienta en lo que sigue de la historia clínica. Con la experiencia se sabrá catalogar si un lado ectoscópico es de utilidad o no. Hay muchos detractores de la consignación de la ectoscopía, es importante este dato.
La palabra ectoscopía deriva de dos vocablos:
ECTO = Fuera
ESCOPUS = Observar
“Observar lo de afuera”
II. ANAMNESIS
Es el interrogatorio que constituye una parte básica en la estructura de una buena historia clínica, por lo que uno debe ser acucioso. procurar usar el método científico en la obtención de datos, preguntando, aplicándolo y orientando el interrogatorio cuando sea necesario. ANAMNESIS = INTERROGATORIO
Puede ser:
· Indirecto: Se hace por intermedio de uno o más personas, esta se realiza cuando el paciente no está en condiciones adecuadas.
Ejemplo. Un paciente en coma.
· Directo: Cuando se obtiene la información del propio paciente. Hay que recalcar que la primera vez que nos presentamos frente a un paciente decide generalmente el futuro de nuestra relación con él, por lo que debemos ser respetuosos y cordiales provocando confianza, cordialidad esta debe ser auténtica y así constituir un hábito en el comportamiento médico.
A la interrelación con un paciente debemos saber qué preguntarle y procurar seguir el siguiente orden:
1. DATOS DE FILIACIÓN.- Comprende:
(NES)
§ Nombre.
§ Edad.
§ Sexo.
(ROE)
§ Raza.
§ Ocupación.
§ Estado Civil.
(GRILL)
§ Grado de Instrucción.
§ Religión.
§ Idioma (s).
§ Lugar de Nacimiento.
§ Lugar de Procedencia.
(TDPFF)
§ Tiempo en el lugar de procedencia.
§ Domicilio.
§ Persona Responsable.
§ Fecha de Ingreso.
§ Fecha de Historia Clínica.
2. ENFERMEDAD ACTUAL.- En esta parte interrogar el motivo por el cual el paciente concurre al hospital o a la consulta general para fines de consignarlo en la historia clínica, se considerará enfermedad actual lo narrado hasta el momento de hacerse cargo del cuidado del paciente, de allí en adelante se considerara como evolución. La enfermedad tiene su evolución natural, mientras no haya de por medio acción que la haga variar; por lo tanto la división anterior es solo didáctica.
Debemos usar el criterio descriptivo, consignar clara y detalladamente lo positivo y los datos negativos si es que fueran necesarios, evitando así la exhuberancia de datos, desordenados y tendiendo a la descripción de datos en forma ordenada y secuencial, todo esto después del interrogatorio, pues del relato de la enfermedad surgen interrogantes que precisan ser aclaradas inclusive luego del examen clínico; por lo que la elaboración de la historia clínica debe ser dinámica, siendo el resultado de esa información elaborada y global la que debe consignarse en la historia clínica corresponde:
2.1. Síntomas Principales.- Son los que predominan del conjunto de síntomas que lo traen al paciente. También pueden ser signos y no solo síntomas (Vómitos, Cámaras Diarreicas, Hemorragias, Tos, Fiebre, etc.).
2.2. Tiempo de Enfermedad.- Tratar de precisar el inicio, la fecha aproximada, para tener el tiempo transcurrido y en forma genérica catalogar si la enfermedad es aguda o crónica.
2.3. Forma de Inicio.- Pueden ser:
§ Inicio brusco.
§ Inicio Insidioso.
2.4. Curso de la Enfermedad.- Pueden ser:
Curso Progresivo.
Curso Intermitente.
Curso Estacionario.
2.5. Relato de Síntomas.- Debe consignarse la narración que hace el paciente de su sintomatología desde el inicio de la enfermedad, las circunstancias en que empezó la interrelación y la concomitancia, el orden cronológico de la aparición de síntomas, encausando el interrogatorio o tratando de obtener información en forma activa de acuerdo al paciente que tengamos al frente, si es posible usar las mismas palabras del paciente, que la obtención de la información es activa, siendo realistas en nuestras apreciaciones y no anteponiendo nuestro “pre – juicio” a cerca de la enfermedad acomodando los datos como quisiéramos que sean.
6. No olvidar que la historia clínica será utilizada interiormente por otros observadores (médicos, internos, estudiantes, etc.).
2.6. Causa de Enfermedad.- Muchas veces es válido interrogar sobre la idea que tiene el paciente a cerca de la causa de su enfermedad, más aún tenemos en cuenta nuestro medio donde hay variadas concepciones de acuerdo a grupos étnicos, clases sociales, culturales, etc. Ejm: La concepción mágico – religiosa, la ingesta de ciertos productos, brebajes, etc.
Esto nos permite ver al individuo no como un ENTE AISLADO, si no como INTEGRANTE DE UNA SOCIEDAD EN UN MEDIO Y TIEMPO DETERMINADO.
2.7. Tratamiento Recibido hasta el Momento.- Este pudo haber sido por prescripción facultativa, automedicación, tratamiento casero, por curandero, etc. Todo esto es de importancia para saber sus efectos, consecuencias y/o complicaciones.
2.8. Exámenes Auxiliares.- Consignarlos en la historia si es que los hubieran. Recordemos que algunas veces el resultado de exámenes auxiliares pueden constituir un problema que requiere mayor investigación.
Ej.: PDP, Papanicolaou, VDRL, Rx, Ecografías, etc.
2.9. Revisión Anamnésica por aparatos y Sistemas.- Resulta necesario hacerlo para descubrir otros problemas relacionados o no con los que trae el paciente como motivo de consulta. Preguntar por la sintomatología en los distintos aparatos y sistemas consignados lo positivo o negativo si se considera de utilidad y son los siguientes:
2.9.1. Piel.- Lesiones dinámicas, prurito, micosis, etc.
2.9.2. Sistema Linfático.- Adenopatías, linfangiectasias.
2.9.3. Aparato Locomotor.- Interrogar por molestias reumáticas, movilidad articular, artralgias, artritis, mialgias, dorsalgia, lumbalgia, etc.
2.9.4. Aparato Respiratorio.- Interrogar por tos, expectoración, sus características, hemoptisis, dolor, toráxico, estornudos, dificultad respiratoria, asma, etc.
2.9.5. Aparato Cardiovascular.- Interrogar por Disnea, Palpitaciones, Precordalgias, Edema, Varices, Claudicaciones Intermitentes, Cianosis, etc.
2.9.6. Aparato Digestivo.- Interrogar por: Halitosis, disfagia, nauseas, vómitos, hiperacidez, pirosis, adinofagia, dispepsia, anorexia, sensación de llenura precoz, dolor abdominal (localización, características), hematemesis, alteraciones en el ritmo defecatorio, diarreas, estreñimiento, hipocolia, acolia, etc.
2.9.7. Aparato Urogenital.- Interrogar por:
Varón.-Dolor lumbar, Polaquiuria, Disuria, Nicturia, Retención Urinaria Incontinencia, Hematuria (características), Infecciones, Priapismo, Hemospermia, impotencia, eyaculación precoz, Cambio en el chorro urinario, todo esto en caso del paciente varón.
Mujer.-Descensos, Disuria, Polaquiuria, Dispareunia, Frigidez, Ciclo Menstrual (características), Variaciones, Aporrea (Ausencia de menstruación prolongado), Polimenorrea (menstruación con intervalos menores de 21 días), Hipermenorrea (sangrado menstrual excesivo), hipomenorrea (cantidad pequeña de flujo menstrual, metrorragia (sangrado uterino en cualquier momento entre los dos periodos menstruales, que esencialmente es normal en frecuencia y flujo (más de 24 horas después de su supuesta sensación), meno metrorragia (sangrado uterino totalmente irregular en frecuencia y duración de episodios y excesivo en cantidad.
2.9.8. Sistema Nervioso.- Interrogar por: alteraciones de los pares craneales. En lo referente al Sistema Neurovegetativo ver hipersensibilidad a cambios de temperatura, Lipotimia, Ortostática, Hiperhidrosis Palmar, Bochornos. Además interrogar por ansiedad, Depresión, Angustia, Verborrea, Alteraciones del juicio del pensamiento de la memoria. La historia neuropsiquiátrica debe hacerse de acuerdo a la sintomatología encontrada y siguiendo las historias clínicas estructuradas para tal Convulsiones, Parálisis, Paresias, Cefalea, Jaqueca, alteraciones en el equilibrio y la coordinación, alteraciones en la olfacción, visión y en general fin
2.9.9. Sistema Endocrino.- Interrogar sobre posibles Alteraciones Endocrinas, Diabetes mellitus (polifagia, polidipsia, poliuria), Impotencia, Hipotensión Ortostática, Incontinencias, etc.).En relación con la Tiroides: Intolerancia al calor, “Nerviosismo”, temblor, Palpitaciones, cambios pondérales, Hipersudoración, Despeños Diarreicos, etc. Glándulas Endocrinas, cuando a través de la historia se sospeche determinada patología en relación con ellas.
2.9.10. Sistema Hematopoyético.- Interrogar por: Sintomatología de Anemia – sena agudas o crónicas, alteraciones de la coagulación, etc.
2.9.11. Órganos de los Sentidos.- Interrogar por Olfacción, Gusto, Visión – notificar sus alteraciones igualmente en el equilibrio.
2.10. Funciones Biológicas.-
à Apetito. El apetito es el deseo de ingerir alimento, sentido como hambre. Es regulado por una estrecha interacción entre e aparato digestivo, el tejido adiposos y el cerebro
à Sed. La sed es el ansia por beber líquidos, causado por el instinto básico de humanos o animales para beber. Es un mecanismo esencial de regulación del contenido de agua en el cuerpo y uno de los primeros síntomas de deshidratación. Se produce por una carencia de hidratación o por un aumento de la concentración de sales minerales.
à Orina. La orina es un líquido acuoso transparente y amarillento, de olor característico, secretado por los riñones y eliminado al exterior por el aparato urinario. Sus características macroscópicas color olor, cantidad y microscópicas como son células epiteliales, leucocitos, hematíes, agua. Es la evaluación física, química y microscópica de la orina. Dicho análisis consta de muchos exámenes para detectar y medir diversos compuestos que salen a través de la orina.
à Deposiciones. Es la presencia de heces acuosas, sueltas y frecuentes. La diarrea se considera crónica (prolongada) cuando se ha presentado este tipo de heces sueltas o frecuentes durante más de 4 semanas.
à Sueño. El vocablo sueño (del latín somnus, raíz original que se conserva en los cultismos somnífero, somnoliento y sonámbulo) designa tanto el acto de dormir como el deseo de hacerlo (tener sueño).
En esta parte de ANAMNESIS, en caso de tratarse de una GESTANTE aparentemente sana, se debe considerar las siguientes datos relacionadas con el EMBARAZO ACTUAL y son los siguientes:
Primer trimestre
Cansancio y fatiga Náuseas, vómitos u otros malestares estomacales como acidez y gas Dolor o sensibilidad en el pecho Antojo o aversión a ciertos alimentos Necesidad de orinar con frecuenciaRecuerde que no todas las mujeres sienten estas señales del embarazo (gestación) (gestación). Además, cada embarazo (gestación) (gestación) es diferente y usted podrá sentir o no los mismos síntomas de su embarazo (gestación) anterior. También es posible que tenga síntomas que jamás sintió antes.
Segundo trimestre: Es posible que usted sienta los primeros síntomas del embarazo (gestación) Entre ellos se incluyen los siguientes:
Tercer trimestre
Tratamiento recibido
Exámenes auxiliares
Revisión Anamnésica de aparatos y sistemas
Funciones biológica
3. ANTECEDENTES.- La información de los antecedentes en forma adecuada, repercutirá grandemente en al orientación que se le de a los problemas por los que viene el paciente, siendo muchas veces decisivo en la obtención de un diagnóstico adecuado. Dentro de ellos están los antecedentes personales y familiares.
3.1. Antecedentes personales:
3.1.1. Personales Generales.-
Vivienda:
§ Tipo de Construcción (material noble, quincha, estera, palmeras, etc.).
§ Número de habitaciones.
§ Número de dormitorios.
§ Número de personas por habitación.
§ Crianza de animales domésticos.
§ Presencia de insectos (artrópodos roedores).
§ Características ecológicas del lugar donde se encuentra la vivienda (ríos, bosques, factores de contaminación ambiental).
Alimentación:
§ Tipo de alimentación.
§ Calificación de acuerdo a su composición de carbohidratos, lípidos, proteínas).
§ Hábitos de alimentación (de acuerdo a nuestro país, grupos sociales, al medio geográfico, ingresos económicos).
§ Alergias alimentarías.
§ Fuente donde provee los alimentos o consume que pueden ser focos de contagio y comida ambulatoria, etc.
Vestimenta:
§ Acorde o no con las variantes geográficas y climáticas.
§ Material del que están confeccionadas ya que no es raro encontrar reacciones alérgicas (lana, nylon, etc.).
Hábitos Nocivos: Interrogar sobre:
§ Consumo de alcohol, tabaco, te, café, drogas (marihuana, pasta básica de cocaína, clorhidrato, LSA, San Pedro, Ayahuasca, Productos Volátiles, etc.).
§ Interrogar sobre la cantidad y el tiempo que consumen en grupos o individual, es mejor consignar así y no colocando cruces u otros signos a los que se pueden dar diferentes interpretaciones, dependiendo del observador.
Situación Económico – Social: Trascendental valor cuando con frecuencia nos enfrentamos a patología cuya determinante es la situación socio económica fundamentalmente como son las enfermedades infectas contagiosas y a la desnutrición.
Todo médico debe ser conciente de la realidad en la que se desenvuelve. Así en nuestro país, muy a pesar del logarítmico crecimiento de la ciencia y tecnología médicas; vemos con impotencia cómo se agravan o fallecen nuestros pacientes por falta de recursos interrogar sobre:
* Ingreso familiar.
* Fuente de trabajo.
* Condiciones de trabajo, etc.
Psicosociales: averiguar:
* Variaciones psicológicas individuales y colectivas (personalidad básica).
* Concepciones, creencias que orientan su conducta a través de su vida o frente a su salud en particular.
Residencias Anteriores: Preguntar:
* Ocupaciones anteriores (son de importancia epidemiológica para tener en cuenta enfermedades que son frecuentes en determinados ámbitos geográficos y/o ocupaciones, fiebre amarilla, malaria en la selva, etc.).
Inmunizaciones, Vacunas: Averiguar:
* Si fue o no administrado por BCG, antipolio, antisarampionosa, antiamarílica, antihepatítica B.
* Si fueron dosis completas.
* Y edad adecuada, en caso de niños preciso contar con su tarjeta de vacunaciones para tener la certeza de que la vacuna le fue administrada.
Alergias: Si hay:
* Hipersensibilidad a agentes externos, alimentos, medicamentos, PENICILINA, objetos de contacto, etc.
Transfusiones Sanguíneas: Interrogar:
* Grupo sanguíneo.
* Reacciones transfusionales.
* Donaciones de sangre.
3.1.2. Personales Fisiológicos.-
Poner énfasis de acuerdo a la edad y al sexo del paciente para no explayarse innecesariamente.
Antecedentes pre – natales:
§ Gestación.
§ Curso.
§ Meses de gestación al momento del nacimiento.
§ Enfermedades intercurrentes (pre eclampsia, eclampsia), infección urinaria, rubéola, toxoplasmosis, sífilis, hiperémesis gravídica, hemorragias, precisar el trimestre en que tuvo lugar, exposición a radiación (Rx).
§ TBC.
§ TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, heaper).
§ Fármacos recibidos.
§ Si hubo o no control prenatal cómo y dónde fue.
Antecedentes Natales:
· Edad gestacional al nacimiento.
· Periodo de dilatación.
· Periodo expulsivo.
· Ruptura de membranas (artificial, espontánea).
· Tiempo que fue rota antes del parto.
· Presentación: cefálica, podálica.
· Parto eutócico, distócico, cesárea (causa del mismo).
· Hubo o no inducción.
· Hubo o no estimulación.
· El parto fue instrumentado.
· Hubo sufrimiento fetal (bradicardia, taquicardia, latidos fetales anormales o irregulares.
· Líquido amniótico (características color y olor).
· Apagar al minuto y a los cinco minutos.
· Analgesia, anestesia durante el parto.
· Medicamentos (diazepan, sulfato de magnesio, fenobabital, etc.).
· Si hubieron medicamentos describir la dosis y el tiempo de administración antes del parto.
· Placenta (características, alteraciones).
· El parto se realizó en cama, sala de operaciones, domiciliario, en automóvil, atendido por profesionales, curiosa, familiar, etc.
· Manera y objetos que se cortó el cordón umbilical, etc.
Antecedentes postnatales
Lactancia y Ablactancia:
· La lactancia materna.
· Lactancia artificial, tiempo, tipo de leche.
· Manera cómo se administra.
· En ablactancia, edad de inicio, fue suficiente o no, fue balanceado o no.
Desarrollo Psicomotor:
· Evolución de los distintos aspectos del individuo que se engloban y actúan bajo el concepto psicomotricidad.
3.1.3. Personales Gineco- Obstétricos :
Ginecológicos:
Menarquia y Régimen Catamenial:
· Fecha de la última regla (FUR).
· Es normal o con alteraciones.
Actividad Sexual:
· Edad de inicio.
· Frecuencia de actividades sexuales.
· Existe o no masturbación.
· Existe relaciones con hetero u homosexuales (de importancia frente a enfermedades como; linfogranuloma venéreo, síndrome de inmune deficiencia adquirida, etc.).
· Alteraciones en la función sexual.
Menopausia o Climaterio: Interrogar por sintomatología:
§ Bochornos.
§ Sudoración.
§ Cefalea.
Cambios de carácter, etc.
Obstétricos:
· Número de partos.
· Si fueron autócicos, distócicos, cesáreas, etc.
· Historia obstétrica
· Hijos vivos
· Hijos muertos
· Prematuros
· Abortos
3.1.4. Personales Patológicos.-
Enfermedades de la Infancia:
Sarampión.
Difteria.
Poliomielitis.
Tos ferina.
Varicela.
Escarlatina.
Parotiditis y otras afecciones frecuentes en esa edad.
Enfermedades en la Adolescencia, Juventud y Adultez: Interrogar por:
TBC.
Enfermedades venéreas.
Diabetes mellitus.
Hipertensión arterial.
Enfermedades autoinmunes.
Fiebre tifoidea.
Paludismo.
Fiebre amarilla.
Hepatitis.
Enfermedades alérgicas (asma, urticaria, dermatitis de contacto, reacción a drogas y alimentos, etc.).
Litiasis en vías biliares, renales, etc.
Hospitalizaciones Anteriores: Interrogar:
Intervenciones quirúrgicas.
Procedimientos agresivos de diagnóstico.
Accidentes.
Traumatismos.
3.2. Antecedentes Familiares.-
Familiares fisiológicos
Interrogar sobre estado de salud del padre, madre, hermanos, abuelos – si están vivos y/o fallecidos, indagar la causa de muerte. Es de importancia también consignar de los que viven con el paciente, aún no siendo familiares consanguíneos
Familiares potológicos
Interrogar sobre enfermedades hereditarias o que predisponen al paciente a perderlas (hemofilia, hipertensión arterial, cáncer, enfermedades del sistema nervios, diabetes mellitus, obesidad, TBC, F. tifoidea, eruptivas de la infancia, etc.
ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIÓN
¿Qué conceptos previos se tomaría en cuenta para realizar la ectoscopía en una gestante?
¿Qué supuestas situaciones presentaría una gestante aparentemente sana y/o con patología, respecto a la ectoscopia?
¿Cómo se define a la ectoscopia? Se debe practicar con frecuencia…¿Cuál es tu opinión al respecto?
¿Por qué anamnesis es sinónimo de interrogatorio? Menciona un ejemplo
¿Cuáles son las partes de anamnesis? Podrías ramificar esta clasificación hasta una tercera generación? ¡Haz el intento!
III. EXAMEN FÍSICO
3.1. Definición:
La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la semiología clínica, que realiza el obstetra al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere la paciente. En suma estos datos de anamnesis son registrados en la historia clínica, con el fin de ir construyendo las partes, necesarios para llegar a un diagnóstico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitará determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico del estado de salud sano, de un síndrome o enfermedad.
Además, la exploración física establece un contacto físico estrecho entre el obstetra y el paciente, estableciéndose así una confianza en la relación obstetra-paciente. En este sentido de manera sistemática, la exploración física o examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general e integral, desde la cabeza hasta los pies y/o especializarse más concretamente en una evaluación regional o preferencial de acuerdo a la necesidad y a los síntomas que refiere la paciente en un determinado sistema o aparato.
Esta exploración física, debe hacerse en forma integral. El hecho de que aquí describamos el examen físico en forma separada por órganos, aparatos o sistemas, DE NINGUNA MANERA NOS DEBEN HACER PERDER LA PERSPECTIVA INTEGRAL DEL PACIENTE Y NO SÓLO COMO UN TODO CORPORAL, SI NO TAMBIÉN Y FUNDAMENTALMENTE COMO PERSONA QUE TENDRA DIFERENTE CONDUCTA FRENTE AL EXAMEN OBSTETRICO.
Cada vez se ha ido despersonificando al paciente siendo frecuente escuchar en los pasillos de los hospitales frases como:
“Hay una puérpera en la cama 25”
“En la cama 16 hay un aborto”
“¿Cómo esta el CA de la cama 18?”
Son aspectos que se deben tener en cuenta y más aún cuando uno se inicia en el campo obstétrico. ¿A que se debe esta deshumanización?
¿Podría ser a que existe una tendencia creciente hacia la utilización de tecnologías cada vez mas sofisticadas para la obtención de certezas diagnósticas? Pues en este tipo de atención no hay interrelación paciente-profesional, no hay la calidez que espera la paciente y solo queda esperar que los equipos proporcionen datos para el diagnóstico.
Por otra parte, la ínterconsulta de la paciente con especialistas en ramas clínicas, donde espera ser revisado por partes, de manera independiente como vista (oftalmólogo), el corazón (cardiólogo), etc., y no como un todo, no como una persona humana, con sentimientos, costumbres y hábitos, generando incertidumbre donde las relaciones interpersonales han dejado de ser vinculantes y simplemente han pasado a convertirse en una mera formalidad.
¿Cuál es tu opinión al respecto?
3.2. PARTES DEL EXAMEN FISICO
Examen físico general
Examen físico Regional (preferencial)
3.2.1. EXAMEN FISICO GENERAL
3.2.1.1. Aspecto General:
· Control de Signos Vitales:
- Temperatura.
- Frecuencia respiratoria.
- Frecuencia del pulso.
- Presión arterial.
Además consignar:
- Peso.
- Talla.
Todos estos datos y otras funciones cuantificables pueden estar en la primera hoja de la historia clínica lo cual facilita darnos una visión panorámica del paciente.
- Estado de gravedad (grave, no grave).
- Facies: Es la expresión de la fisonomía, coloración y configuración del paciente. Ver su expresión, ansiedad, alegría, irritabilidad. Con facies se describe la facies pálida, abotagada, rubicunda, etc.
- Tipo constitucional: normosómico, leptosómico, pícnico, etc.
- Actitud: aquí considerar la postura que adopta el paciente, estando de pie, sentado o en decúbito (pasivo, activo a su vez indiferente, posición obligada, etc.).
- Estado de nutrición: anemia, desnutrición
- Estado de hidratación: deshidratación leve, moderada, grave
- Estado mental y grado de colaboración. LOTEP
En todos estos puntos consignar los datos positivos o negativos, procurando no ser ambiguos en la descripción.
3.2.1.2. Examen de la Piel y Faneras: Destacar:
- Color.
- Temperatura.
- Humedad.
- Consistencia (elasticidad, laxitud).
- Hallazgos anormales: describir:
a) Lesiones Elementales Primarias:
- Máculas: Cambios de coloración de la piel, sin alteraciones del relieve, consistencia o espesor.
- Pápulas: Elevaciones circunscritas de la piel, de consistencia sólida, desaparecen sin dejar cicatriz (P. E. vegetaciones, condilomas acuminadas, verrugas vulgares).
- Tubérculos: Se caracterizan por ser sólidos corresponder a la dermis y decir cicatriz p. e. las que dejan la TBC cutánea, lepra, etc.
- Nódulos: Son induraciones hipodérmicas, sólidas palpable solamente en su inicio, cuando se reblandecen constituyendo las gomas, como en el caso de la sífilis.
- Tumores: Son neoformaciones que no tienen características de inflamación, pueden mantenerse sin variación o tener tendencia a crecer.
- Vesículas: Son formaciones de la epidermis con contenido líquido, son circunscritas, como el herpes zona.
- Ampollas: También son circunscritas a la epidermis con contenido líquido seroso o hemorrágico, son más grandes que las vesículas y son uní oculares p. e. en las quemaduras de segundo grado, en el impétigo, etc.
- Pústulas: Son similares a las vesículas sin embargo su contenido es purulento desde su inicio.
- Escamas: Son el desprendimiento espontáneo de láminas de la capa córnea de la piel sin que le haya antecedido otro tipo de lesión.
b) Lesiones Elementales Secundarias:
- Escamas cuando siguen las lesiones previas.
- Costras: Se producen por la desecación de sangre, pues o serosidad que siguen a lesiones previas, característicamente a la costra mielicérica.
- Soluciones de continuidad:
Entre ellas fisuras excoriaciones, erosión (no lesiona la basal, no deja cicatriz), ulceración (la pérdida de sustancia llega a la basal, deja cicatriz).
- Escara: Tejido necrosado que tiende a ser eliminado.
- Atrofia, esclerosis, liquerificación.
Esto es sólo un resumen ajustado de las lesiones dermatológicas, las alteraciones de enfermedades dérmicas específicas requieren la revisión de los tratados de dermatología.
Además describir el sistema piloso cabello y uñas.
3.2.1.3. Tejido Celular Subcutáneo:
- Cantidad y distribución del tejido adiposo.
- Hallazgos anormales: Infiltraciones, edema (características; color, temperatura, consistencia, distribución, signo de la fovea), signos de celulitis, etc.
3.2.1.4. Sistema Linfático:
Se debe tener en cuenta no solamente los ganglios, si no también los vasos linfáticos los cuales se hacen más evidentes al examen cuando presentan alguna alteración.
Ganglios Linfáticos: El examen incluye la inspección en forma comparativa con el lado contra lateral usando los tres dedos medios en la palpación con movimientos lentos y suaves. Describir:
Localización.
Número.
Tamaño.
Dolorabilidad.
Grado de fijación a planos profundos (móvil, fijo, etc.).
Consistencia.
Con frecuencia se palpan ganglios cervicales de hasta los 12 años, en los que son firmes, móviles y no dolorosas en la región occipital, axilar y algunas veces en la región inguinal. En adultos y adolescentes es más frecuente palparlos en la región inguinal. Este crecimiento ganglionar obedece a infecciones previas en las zonas de drenaje respectivas.
Los grupos ganglionares a examinarse son:
Occipital y mastoidea.
Submaxilar y submentoniana.
Cervicales.
Supraclaviculares.
Axilares y epitrocleares.
Inguinales.
Poplíteos y retromaleolares.
Buscar signos de:
Linfangitis y linfadenitis, estría roja de una herida o zona de celulitis hasta los ganglios linfáticos regionales que generalmente están infartados y dolorosos.
Linfedema: Edema indoloro generalmente en miembros inferiores, edema que al inicio es blando y con el tiempo se torna en duro, puede estar asociado a linfangitis y celulitis.
3.2.1.5. Aparato Locomotor:
El examen del aparato locomotor incluye: inspección, palpación, movilidad, mediciones, músculos, maniobras especiales, marcha y examen basculo nervioso, este último complementado en los otros sistemas.
INSPECCIÓN.
Actitud.
- Actitud fisiológica, normal es la que adopta el enfermo al mantenerse de pie. Ver la columna en sus 4 curvas fisiológicas, la pelvis con ambas espinas iliacas antero superiores (ELAS) niveladas, miembros superiores y miembros inferiores. No se debe confundir actitud normal con posición funcional que es la más favorable para la función y la posición anatómica que es forzada pero convencional.
- Actitud postural es aquella que desaparece por la construcción muscular activa o por el decúbito; por lo tanto reductible.
- Actitud compensadora, cuando la articulación adopta una actitud para suplir una deficiencia mecánica de una articulación vecina en mal estado.
- Actitud antálgica, se debe a la contractura muscular que busca inmovilizar un sector para evitar nuevas irritaciones de la estructura lesionada.
- Actitud estructural, debida a alteraciones orgánicas de los elementos osteoarticulares o peri articulares.
Actitud aparente es la que presenta una articulación antes de corregir la compensación que se han adoptado en las articulaciones o regiones vecinas.
La actitud real es la propia de la articulación examinada después de haber suprimida las compensaciones mencionadas.
El examen se realiza con el paciente desprovisto de ropa, se le indica tomar posición erguida con los pies juntos y los brazos pendientes junto al cuerpo. Se examinaran el tronco y las extremidades por detrás, delante y perfil, observándose la normalidad o anormalidad. De persistir una actitud anormal, buscar si es o no compensadora. En miembro superior nivelar las escápulas, en miembros inferiores ver las ELAS. Si aún persiste la actitud debe efectuarse una anestesia local para descartar las actitudes antálgicas.
El examen según el segmento puede ser: de pie, sentado, en decúbito.
Actitud en columna vertebral.
· Las 4 regiones y las 4 curvas fisiológicas:
ü Lordosis cervical leve.
ü Cifosis dorsal moderada.
ü Lordosis lumbar moderada.
ü Cifosis sacro coccígea leve.
En el plano frontal no hay curvaturas evidentes.
· Incurvaciones anormales:
ü Cifosis.
ü Lordosis.
ü Escoliosis.
ü Exageración de las curvas normales y desaparición de la lordosis normal.
El examen se realiza teniendo en consideración las actitudes que mencionamos, su variación con los movimientos activos su repercusión sobre la simetría del tronco. Ver si la columna está compensada o sea en el plano frontal la protuberancia occipital externa y el surco ínter glúteo están sobre la misma línea.
Ejes Clínicos.
Para ver este aspecto los miembros del paciente en su actitud normal y observar de perfil y de frente para apreciar las modificaciones.
· Las angulaciones son el varo, el valgo, ante curvatura y recurvatum. Para su denominación se considera siempre la dirección de segmento distal, es decir del más distante del corazón o de la raíz del miembro.
- Valgo: angulación hacia fuera del segmento distal.
- Varo: angulación hacia dentro del segmento distal.
- Antecurvatum: es la angulación o curvatura que apunta hacia delante.
- Recuvatum: angulación o curvatura que apunta hacia atrás.
· Las incurvaciones se designan igual que las angulaciones (varo, valgo, ante o recurvatum) o mencionan de “concavidad externa”, de concavidad hacia atrás, etc.
· Las rotaciones son externas cuando el punto medio anterior se desplaza hacia fuera e internas cuando el punto medio anterior se desplaza hacia adentro.
Forma y tamaño.
Buscar deformaciones (por fracturas o luxaciones), tumefacciones, depresiones y acotamientos.
Alteraciones de la piel.
Verificar equimosis, flicemas, heridas, fracturas abiertas, escaras, úlceras, etc.
PALPACIÓN.
Tono, tropismo y contracturas musculares. En la columna vertebral, palpar los músculos de las goteras vertebrales a ambos lados de las apófisis espinosas. Se aprecia su contractura en la posición de pie, luego se le hace parar en un solo pie, se le hace inclinar lateralmente, con esto se relajan los músculos, finalmente se le acuesta y se palpan nuevamente.
Puntos dolorosos.
Hombro: Supraespinosos, tendón bicipal largo, troquiter, articulación acromio clavicular, Deltoidea. En codo epicóndilo, cabeza radial, olécranon.
En muñeca: Extremidad inferior del radio, escafoides, base del primer metacarpiano.
En cadera: Triángulo de escarpa, trocánter mayor.
En rodilla.
En tobillo.
En la columna vertebral.
Movilidad.
Comprobar movilidad activa y pasiva. Los problemas de movilidad pueden obedecer a:
Causa nerviosa. (SNC o periférico.)
Causa muscular.
Causa tendinosa (secciones, rupturas traumáticas).
Causa articular.
Causa ósea.
Causa funcional, simulación, exageración.
Mediciones longitudinales:
Sirven para establecer la presencia de acortamientos y para referirlos a un determinado segmento.
Miembro superior se mide desde el acromio (reborde externo) a epicóndilo; de epicóndio a extremidad inferior del radio (apófisis estiloides).
Miembro inferior con pelvis nivelada Y ELAS al borde de la rótula y del borde de la rótula a la punta del maleolo interno.
Evaluación funcional muscular.
Realizar pruebas de movimientos activos, incisamente oponiéndole resistencia a sus movimientos, luego contra la gravedad y si la debilidad es mayor, eliminando la gravedad haciéndole realizar movimientos en el plano horizontal. De esta manera se puede calificar a la potencia molecular:
5 o normal. (100% de potencia)
4 o bueno (75%).
3 o regular (50%).
2 o pobre (25 %).
1 o vestigios (10%).
0 (0%).
Marcha.
Evaluar la marcha normal y sus alteraciones. Las principales causas de estas alteraciones son:
El dolor.
El acortamiento.
Parálisis.
Afecciones osteoarticulares. (mayormente de la cadera, rodilla y pie).
3.2.2. EXAMEN REGIONAL.-
3.2.2.1. Cabeza:
Posición y movimientos.
Cráneo, forma y tamaño. Frente.
Región orbitaria:
* Región supraorbitraria, arco superficial, cejas, alteraciones.
* Párpado, forma y aspecto, hendidura parpebral, pestañas, sus alteraciones son: edema parpebral, retracción, chalaceo, orzuelo. Conjuntiva parpebral, color, superficie, palidez, inyección vascular, secreciones. Para una mejor visión debe evertirse el párpado, también evaluar la secreción de las glándulas lacrimales y su drenaje.
* Globo ocular.
* Córnea.
* Cámara anterior.
* Iris, color, características, alteraciones.
* Pupilas, posición, tamaño, reflejos: fotomotor, consensual y de acomodación.
* Fondo de ojo y presión endocular.
Región nasal:
* Nariz: forma y tamaño de la pirámide nasal. Tabique nasal, integridad, posición. Fosas nasales, con ayuda de un especulo nasal, ver mucosa, color, humedad, secreciones, vascularización, cornete y alteraciones.
Región auricular y mastoidea:
* Pabellones auriculares, forma, consistencia, características, alteraciones.
* Conducto auditivo externo, permeabilidad, folículos pilosos, glándulas sebáceas, glándulas ceruminosas, alteraciones.
* Membrana timpánica, las alteraciones de la membrana timpánica obedecen generalmente a patología de oído medio. Puede verse abombamiento de la misma acompañado de eritema con casos de otitis media aguda. Puede verse retracciones, perforaciones, secreciones de diversos tipos.
* Zona preauricular: palpar la articulación temporomaxilar y el trago, objetivas sensibilidad.
* Región mastoidea: palpar puntos dolorosos.
Región oral:
* Labios.
* Mucosa oral; carrillos, encías, lengua, paladar duro y paladar blando, suelo de la boca, piezas dentarias.
Orofaringe: requiere de la ayuda de un espejo y de luz adecuada para la realización de la laringoscopia indirecta para tal efecto se puede usar un anestésico, luego colocar el espejo en la orofaringe, previamente se agarra la porción distal de la lengua con una gasa y se tira hacia delante procurando no tocar las amígdalas ni la parte posterior de la lengua pues produce nauseas e inicia las arcadas.
3.2.2.2. Cuello:
Considerando como límite superior el borde del maxilar inferior y como límite inferior el borde de ambas clavículas y hasta la séptima vértebra cervical por la parte posterior.
Inspección: observar la posición, longitud, forma, alteraciones de superficie, latidos, tiraje supraesternal y supraclavicular.
Palpación. Examinar masas musculares, tonos, alteraciones.
* Columna cervical.
* Tráquea.
* Glándula.
* Vasos sanguíneos.
3.2.2.3. Región Mamaria:
Es parte del examen ginecológico y siendo las masas el asiento frecuente en la mujer, es un examen prolijo.
Inspección: sentada o de pie y en decúbito, con los brazos hacia los lados, manos sobre las caderas y luego elevando los brazos con las manos por detrás de la cabeza.
Inspección GENERAL
* Desarrollo.
* Volumen.
* Simetría.
* Color.
* Contorno y perfil de ambas mamas.
Inspección REGIONAL
* Aspecto y retracción de la piel.
* Situación de los pezones, areolas, coloración, alteraciones.
* Presencia de pigmentación, hiperpigmentación, estrías, arañas vasculares
* Lesiones, edema, etc.
Palpación. Es mejor acostada, primero debe ser superficial y luego profunda, siguiendo la orientación de las agujas del reloj o por cuadrantes, empezando por el cuadrante superior derecho externo y/o interno, Esta palpación incluye axilas y ganglios supraclaviculares y debe precisar:
* Textura.
* Consistencia.
* Elasticidad.
* Dimensiones.
* Relación con estructuras vecinas.
Expresión: Método semiológico que sirve para detectar la secreción, tipo de secreción a nivel de los pezones, a través de una expresión interdigital en cada mama, en este caso la secreción en una gestante será blanquecina, transparente que se debe diferenciar de una secreción purulenta y/o sanguinolenta.
3.2.2.4. Tórax y Pulmones:
Es necesario conocer la proyección de los órganos intratoráxicos en especial de los pulmones.
Pulmón Derecho
- Lóbulo Superior.
1. Segmento apical.
2. Segmento posterior.
3. Segmento anterior.
- Lóbulo Medio.
3. Segmento lateral.
4. Segmento medial.
- Lóbulo Inferior.
5. Segmento superior.
Segmento basal medio.
6. Segmento basal anterior.
7. Segmento basal lateral.
8. Segmento basal posterior.
Pulmón Izquierdo
- Lóbulo Superior.
- División superior.
1 – 2 Segmento aplical posterior.
3 Segmento anterior.
- División inferior (lingular).
4. Segmento lingular superior.
5. Segmento lingular inferior.
- Lóbulo Inferior.
6. Segmento superior.
7 – 8 Segmento basal anterior medio.
9. Segmento basal lateral.
10. Segmento basal posterior.
Inspección: consta de inspección estática y dinámica, tiene por objetivo investigar las condiciones de la pared toráxico, su forma, tipo, amplitud, ritmo, frecuencia de los movimientos respiratorios.
Palpación: explorar:
* Sensibilidad toráxico, dolorabilidad.
* Resistencia, edemas, enfisema subcutáneo, etc.
* Amplexación.
* Vibraciones vocales VV.
Percusión; percutir metódicamente de arriba hacia abajo, comenzando por la región posterior, luego la anterior y las laterales, alternativamente áreas simétricas.
* Sonoridad normal.
* Sonoridad disminuida o abolida.
* Sonoridad incrementada.
Auscultación, estando el paciente de pie o sentado se le invita a respirar con la boca entre abierta y sin hacer ruido alguno ni con la boca ni con la nariz, auscultar:
* Ritmo. Normal o alterado.
* Intensidad: normal, alteraciones.
* Timbre: normal o anormal.
* Alteraciones audibles a la auscultación: soplos: soplo tubárico, soplo pleural, soplo cavernoso, soplo anfórico.
Estertores bronquiales.
Estertores alveolares.
Ruidos pleurales.
Auscultación de la voz.
3.2.2.5. Aparato Cardiovascular:
Debe incluir, no solo el examen precordial sino también un análisis cuidadoso de la circulación arterial y venosa periféricas. Es un error común considerar solo los ruidos cardiacos, como el examen cardiovascular, se sigue el orden:
Extremidades. Pulso arterial. Presión arterial.
Región del cuello.
Región precordial.
Región epigástrica y abdominal.
3.2.2.6. Examen de Abdomen
Para un mejor estudio se divide el abdomen en segmentos topográficos, con la finalidad de localizar los síntomas y signos estableciendo su correlación con las viseras subyacentes.
La pared antero lateral del abdomen se divide en:
* Cuatro cuadrantes:
Superiores derecho e izquierdo.
Inferiores derecho e izquierdo.
* Nueve zonas
hipocondrio derecho e izquierdo.
Epigastrio.
Flanco derecho e izquierdo.
Mesogastrio.
Fosa iliaca derecha e izquierda.
La pared posterior se divide en:
Fosa lumbar derecha.
Fosa lumbar izquierda.
- Inspección: Observar la forma, simetría, movilidad con la dinámica respiratoria, características de la cicatriz umbilical, piel, tejido celular subcutáneo. Consignar las alteraciones de la forma y volumen:
* Difusas (ascitis, meteorismo, sobrecarga grasosa, edema de pared)
* Parciales (hernias, eventraciones, tumoraciones, útero grávido, globo vesical)
* En la piel: pigmentaciones, cicatrices operatorias, circulación colateral, telangiectasias).
Presencia de ondas peristálticas, en región epigástrica.
- Palpación: se divide en superficial y profunda.
Palpación superficial: examinar:
*Piel y TCSC, sensibilidad y temperatura, signos del pliegue, edema, Tumefacciones.
* Estado de la pared abdominal. Sensibilidad muscular, reacción de Defensa muscular, (el músculo se relaja durante la inspiración). Contractura muscular (persiste durante la inspiración profunda)
* Reacciones herniarias: hernia epigástrica, diafragmática, umbilical, inguinal, crural, hernia de spiegel (de los músculos rectos) .Eventraciones.
Palpación profunda: previamente identificar:
Puntos dolorosos (dolor directo y referido)
* Signo de Blumberg.- dolor de rebote.
* Signo de Mc. Burney.- punto medio de la línea que une el ombligo y le espina iliaca antero superior derecha.
* Signo de Murphy: Ejerciendo presión sobre el cuadrante superior derecho del abdomen al nivel da la vesícula biliar, pidiendo al paciente que inspire, objetivar el dolor que refiere.
* Signo del psoasiliaco.- dolor por inflamación del músculo psoas iliaco. Con el paciente en posición supina el enfermo flexiona de manera activa la cadera y rodilla, contra la resistencia de la mano del examinador.
* Signo de obturador.- se obtiene flexionando el muslo en ángulo recto con el tronco y luego girando la pierna hacia fuera. La inflación del obturador puede causar dolor en el hipogástrico.
* Masas abdominales: Buscar tumoraciones sólidas o quísticas cuerda cólica, etc.
* Vísceras abdominales:
- Auscultación: La auscultación debe proceder a la palpación para evitar cambios en cuanto a los ruidos hidroaéreos (RHA); debe colocarse el estetoscopio por lo menos durante un minuto antes de cambiar de lugar para auscultar:
* Ruidos hidroaéreos: Incremento, disminución, ausencia.
* Soplos: Buscarlos a nivel de la aorta abdominal y de las arterias renales.
* Otros ruidos: Bazuqueos gástrico, borborigmos.
- Percusión – auscultación: Colocando el estetoscopio sobre la región Hepática rasgar suavemente con un dedo en forma paralela y ascendente de la fosa iliaca derecha en dirección del borde hepático. Este método es de utilidad complementando con la palpación. La vesícula biliar normalmente no se palpa, puede evidente en el hidrocolecisto, en neoplasias que causan obstrucción de las vías de drenaje (ley de courvoisier). En caso de hipersensibilidad existe el signo de Murphy, descrito anteriormente.
Hígado: determinar su límite superior (por percusión). Límite inferior (normalmente no sobre pasa el reborde costal derecho). Consignar el borde, superficie, consistencia, sensibilidad, movilidad con los movimientos respiratorios latidos. Reflujo hepatoyugular. Signo de témpano. El aumento del tamaño del hígado debe consignarse en cm. Y teniendo en cuente el limite superior y la línea media clavicular derecha.
Bazo: Normalmente no se palpa. La palpación debe hacerse preferentemente en decúbito oblicuo anterior derecho, con el miembro inferior izquierdo flexionado y el brazo izquierdo cruzado sobre el pecho. Se puede determinar el tamaño consignándolos en grado:
Grado I Bazo no palpable.
Grado II Se palpa a nivel del reborde costal izquierdo.
Grado III Trazando una línea que une el ombligo y el hueco axilar, toma el punto medio sobre esta línea en este grado el bazo se palpa hasta este punto.
Grado IV Se palpa hasta el nivel del ombligo.
* Nueve zonas
hipocondrio derecho e izquierdo.
Epigastrio.
Flanco derecho e izquierdo.
Mesogastrio.
Fosa iliaca derecha e izquierda.
La pared posterior se divide en:
Fosa lumbar derecha.
Fosa lumbar izquierda.
- Inspección: Observar la forma, simetría, movilidad con la dinámica respiratoria, características de la cicatriz umbilical, piel, tejido celular subcutáneo. Consignar las alteraciones de la forma y volumen:
* Difusas (ascitis, meteorismo, sobrecarga grasosa, edema de pared)
* Parciales (hernias, eventraciones, tumoraciones, útero grávido, globo vesical)
* En la piel: pigmentaciones, cicatrices operatorias, circulación colateral, telangiectasias).
Presencia de ondas peristálticas, en región epigástrica.
- Palpación: se divide en superficial y profunda.
Palpación superficial: examinar:
*Piel y TCSC, sensibilidad y temperatura, signos del pliegue, edema, Tumefacciones.
* Estado de la pared abdominal. Sensibilidad muscular, reacción de Defensa muscular, (el músculo se relaja durante la inspiración). Contractura muscular (persiste durante la inspiración profunda)
* Reacciones herniarias: hernia epigástrica, diafragmática, umbilical, inguinal, crural, hernia de spiegel (de los músculos rectos) .Eventraciones.
Palpación profunda: previamente identificar:
Puntos dolorosos (dolor directo y referido)
* Signo de Blumberg.- dolor de rebote.
* Signo de Mc. Burney.- punto medio de la línea que une el ombligo y le espina iliaca antero superior derecha.
* Signo de Murphy: Ejerciendo presión sobre el cuadrante superior derecho del abdomen al nivel da la vesícula biliar, pidiendo al paciente que inspire, objetivar el dolor que refiere.
* Signo del psoasiliaco.- dolor por inflamación del músculo psoas iliaco. Con el paciente en posición supina el enfermo flexiona de manera activa la cadera y rodilla, contra la resistencia de la mano del examinador.
* Signo de obturador.- se obtiene flexionando el muslo en ángulo recto con el tronco y luego girando la pierna hacia fuera. La inflación del obturador puede causar dolor en el hipogástrico.
* Masas abdominales: Buscar tumoraciones sólidas o quísticas cuerda cólica, etc.
* Vísceras abdominales:
- Auscultación: La auscultación debe proceder a la palpación para evitar cambios en cuanto a los ruidos hidroaéreos (RHA); debe colocarse el estetoscopio por lo menos durante un minuto antes de cambiar de lugar para auscultar:
* Ruidos hidroaéreos: Incremento, disminución, ausencia.
* Soplos: Buscarlos a nivel de la aorta abdominal y de las arterias renales.
* Otros ruidos: Bazuqueos gástrico, borborigmos.
- Percusión – auscultación: Colocando el estetoscopio sobre la región Hepática rasgar suavemente con un dedo en forma paralela y ascendente de la fosa iliaca derecha en dirección del borde hepático. Este método es de utilidad complementando con la palpación. La vesícula biliar normalmente no se palpa, puede evidente en el hidrocolecisto, en neoplasias que causan obstrucción de las vías de drenaje (ley de courvoisier). En caso de hipersensibilidad existe el signo de Murphy, descrito anteriormente.
Hígado: determinar su límite superior (por percusión). Límite inferior (normalmente no sobre pasa el reborde costal derecho). Consignar el borde, superficie, consistencia, sensibilidad, movilidad con los movimientos respiratorios latidos. Reflujo hepatoyugular. Signo de témpano. El aumento del tamaño del hígado debe consignarse en cm. Y teniendo en cuente el limite superior y la línea media clavicular derecha.
Bazo: Normalmente no se palpa. La palpación debe hacerse preferentemente en decúbito oblicuo anterior derecho, con el miembro inferior izquierdo flexionado y el brazo izquierdo cruzado sobre el pecho. Se puede determinar el tamaño consignándolos en grado:
Grado I Bazo no palpable.
Grado II Se palpa a nivel del reborde costal izquierdo.
Grado III Trazando una línea que une el ombligo y el hueco axilar, toma el punto medio sobre esta línea en este grado el bazo se palpa hasta este punto.
Grado IV Se palpa hasta el nivel del ombligo.
Grado V El tamaño del bazo sobrepasa el nivel del ombligo.
- Percusión: Percutir por cuadrantes, determinado, matidez, submatidez, timpanismo de acuerdo a la proyección topográfica de las vísceras.
Hígado: Normalmente la matidez llega a la altura de los apéndices xifoides. En la línea media, el quinto EICD, en la línea media clavicular y reborde costal .El tamaño aproximado en el adulto se considera 5 cm. en la línea media esternal, 10 cm. en línea media clavicular, 13 cm. en la línea media axilar.
Bazo: Se percute siguiendo la línea axilar media izquierda se encuentra el cambio de sonoridad a nivel de la IX-XII costilla, luego se percute en sentido descendente siguiendo el espacio intercostal inmediato inferior al cambio de sonoridad. Presente matidez en un diámetro oblicuo de 4-6 cm. y vertical 3-5 cm. No debe pasar la línea axilar anterior.
Vejiga: Investigar por globo vesical o tumoración especial atención se debe prestar al espacio de TRAUBE, que tiene como límites por dentro el extremo del lóbulo izquierdo del hígado, hacia arriba el corazón y por el lado izquierdo el bazo. Esta cubierto por el diafragma y por fuera de él por el fondo del saco pleural. Debe ser timpánico a la percusión nos permite diferenciar si la matidez de la base izquierda es por derrame.
APARATO REPRODUCTOR
GENITALES FEMENINOS
* Vello pubiano
* Labios mayores
* Labios Menores
* Clítoris
* Meato urinario
* Abertura vaginal
* Himen
* Zona perineal
GENITALES MASCULINOS
* Pene: color, secreciones.
* Prepucio
* Glande: esmegma
* Meato urinario
* Testículos: tamaño, consistencia.
ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIÓN
¿Cómo se planifica y organiza el examen físico en una gestante?
¿Cuáles son los objetivos de la preparación psicológica? Menciona 3 principales
¿Qué es examen físico?
¿Qué partes tiene examen físico, podrías ramificar estas partes hasta una tercera generación?
¿Qué técnica seguirías para tomar las funciones vitales? Explica brevemente cada una de ellos.
¿Cuáles son los parámetros normales y anormales de las funciones vitales?
¿Para realizar un examen físico, qué materiales se utiliza en la cabeza, tórax, abdomen y genitales?.
Describe las características del tipo constitucional en una gestante.
Esquematiza y explica de manera sistemática, la metodología de un examen físico de mamas.
¿Qué conceptos básicos son necesario previos a la realización de un examen de abdomen?.
Esquematice los puntos de referencia para delimitar la topografía abdominal e indica ¿que órganos se encuentran internamente?.
¿Que estructuras hay que diferenciar en la palpación abdominal en una gestante?.
¿Qué significa examen preferencial en la especialidad de obstetricia? ¿Qué métodos semiológicos se utiliza en un examen físico preferencial?
- Percusión: Percutir por cuadrantes, determinado, matidez, submatidez, timpanismo de acuerdo a la proyección topográfica de las vísceras.
Hígado: Normalmente la matidez llega a la altura de los apéndices xifoides. En la línea media, el quinto EICD, en la línea media clavicular y reborde costal .El tamaño aproximado en el adulto se considera 5 cm. en la línea media esternal, 10 cm. en línea media clavicular, 13 cm. en la línea media axilar.
Bazo: Se percute siguiendo la línea axilar media izquierda se encuentra el cambio de sonoridad a nivel de la IX-XII costilla, luego se percute en sentido descendente siguiendo el espacio intercostal inmediato inferior al cambio de sonoridad. Presente matidez en un diámetro oblicuo de 4-6 cm. y vertical 3-5 cm. No debe pasar la línea axilar anterior.
Vejiga: Investigar por globo vesical o tumoración especial atención se debe prestar al espacio de TRAUBE, que tiene como límites por dentro el extremo del lóbulo izquierdo del hígado, hacia arriba el corazón y por el lado izquierdo el bazo. Esta cubierto por el diafragma y por fuera de él por el fondo del saco pleural. Debe ser timpánico a la percusión nos permite diferenciar si la matidez de la base izquierda es por derrame.
APARATO REPRODUCTOR
GENITALES FEMENINOS
* Vello pubiano
* Labios mayores
* Labios Menores
* Clítoris
* Meato urinario
* Abertura vaginal
* Himen
* Zona perineal
GENITALES MASCULINOS
* Pene: color, secreciones.
* Prepucio
* Glande: esmegma
* Meato urinario
* Testículos: tamaño, consistencia.
ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIÓN
¿Cómo se planifica y organiza el examen físico en una gestante?
¿Cuáles son los objetivos de la preparación psicológica? Menciona 3 principales
¿Qué es examen físico?
¿Qué partes tiene examen físico, podrías ramificar estas partes hasta una tercera generación?
¿Qué técnica seguirías para tomar las funciones vitales? Explica brevemente cada una de ellos.
¿Cuáles son los parámetros normales y anormales de las funciones vitales?
¿Para realizar un examen físico, qué materiales se utiliza en la cabeza, tórax, abdomen y genitales?.
Describe las características del tipo constitucional en una gestante.
Esquematiza y explica de manera sistemática, la metodología de un examen físico de mamas.
¿Qué conceptos básicos son necesario previos a la realización de un examen de abdomen?.
Esquematice los puntos de referencia para delimitar la topografía abdominal e indica ¿que órganos se encuentran internamente?.
¿Que estructuras hay que diferenciar en la palpación abdominal en una gestante?.
¿Qué significa examen preferencial en la especialidad de obstetricia? ¿Qué métodos semiológicos se utiliza en un examen físico preferencial?
“No dejéis de informar, de explicar y razonar, no os canséis de combatir la mentira. Hay crímenes que quizá no podemos evitar, pero al menos impidamos el crimen del silencio...” Fernando Savater textos extraídos de "El gran laberinto" (Ariel 2005)
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UNT/FCS/EAPO/DAGO
