CONCEPTOS BASICOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO, FETO Y MORTALIDAD MATERNO PERINATAL

CONCEPTOS BASICOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO, FETO Y MORTALIDAD MATERNO PERINATAL
Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Tumbes, Junio 2009
“Pensar es fácil. Actuar es difícil. Actuar siguiendo el pensamiento propio es lo más difícil.”(KANT)

DEFINICIONES RELACIONADAS CON EL FETO
NACIDO VIVO
Es la expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre, independiente-mente de la duración del embarazo, de un producto de la concepción que, después de dicha separación, respire o dé cualquier otra señal de vida, tal como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que reúna esas condiciones se considera como un nacido vivo.
MUERTE FETAL
Es la muerte de un producto de la concepción, antes de la expulsión o la extracción completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duración del embarazo; la muerte está indicada por el hecho de que después de la separación, el, feto no respira ni da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria
PESO AL NACER
Es la primera medida del peso del feto o del recién nacido hecha después del nacimiento.
PESO BAJO AL NACER
Menos de 2500 g (hasta 2499 g inclusive).
PESO MUY BAJO AL NACER
Menos de 1500 g (hasta 1499 g inclusive).
PESO EXTREMADAMENTE BAJO AL NACER
Menos de 1000 g (hasta 999 g inclusive).
ETAPA FETAL TEMPRANA. Está comprendida entre el inicio de la concepción y las 20 semanas de gestación, momento en que el feto alcanza un peso aproximado de 500g y su longitud es menor de 25cm.
ETAPA FETAL INTERMEDIA. Va de la semana 20 hasta las 28 semanas; el producto pesa 500g o más, pero <1000g, y su longitud es de 25cm o más, pero <35cm.
ETAPA FETAL TARDÍA. Va de la semana 28 hasta el momento del nacimiento; en esta etapa los fetos pesan 1000g ó más y su longitud es de 35cm ó más.
FASE INFANTIL. Va del nacimiento hasta un año de vida (285 días).
FASE NEONATAL. Va del nacimiento hasta 28 días.
FASE NEONATAL PRECOZ. Va del nacimiento hasta 7 días.
FASE NEONATAL TARDÍA. Va de los 8 días hasta los <28 días.
PERIODO PERINATAL I. Se integra de la etapa fetal tardía y de la fase neonatal precoz. El período perinatal comienza a las 28 semanas completas y termina siete días completos después del parto.
PERIODO PERINATAL II. Comprende las etapas fetal intermedia, fetal tardía y de las fases neonatal precoz, y neonatal tardía. El período perinatal comienza a las 22 semanas completas (154 días) de gestación (el tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de 500 g) y termina veintiocho (28) días completos después del parto.
NACIDO VIVO. Es la expulsión completa o la extracción de su madre de un producto de concepción, independientemente de la duración del embarazo, y, el cual, después de dicha separación, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como, latido del corazón, pulsación del cordón umbilical o movimiento apreciable de los músculos voluntarios, aparte de que se haya cortado o no el cordón umbilical o la placenta permanezca unida. Por otra parte, cuando se trata de la expulsión de más de un producto de la concepción (nacimiento múltiple), cada uno constituye un acontecimiento separado, ya sea un nacimiento vivo o una defunción fetal.

DEFINICIONES RELACIONADAS CON LA GESTACIÓN
EDAD GESTACIONAL
La duración de la gestación se mide a partir del primer día del último período menstrual normal. La edad gestacional se expresa en días o semanas completas (por ejemplo los hechos que hayan ocurrido entre los 280 y 286 días completos después del comienzo del último período menstrual normal se consideran como que han ocurrido a las 40 semanas de gestación).
PRETÉRMINO
Menos de 37 semanas completas (menos de 259 días) de gestación.
A TÉRMINO
Mas de 37 a menos de 42 semanas completas (260 a 293 días) de gestación.
POSTÉRMINO
Mas de 42 semanas (294 días o más) de gestación.
PERÍODO NEONATAL
El período neonatal comienza en el nacimiento y termina 28 días completos después del nacimiento. Las muertes neonatales (las muertes entre los nacidos vivos durante los primeros 28 días completos de vida) pueden subdividirse en muertes neonatales precoces, que ocurren durante los siete primeros días de vida, y muertes neonatales tardías, que ocurren después del séptimo día pero antes de los 28 días completos de vida.
GRAVIDA: Mujer que esta embarazada
PARIDAD: Mujer que ha dado a luz un recién nacido, con mas de 500 grs. de peso o con mas de 20 semanas de cronología de gestación. Todos los fetos que están por debajo de estos parámetros se consideran abortos.
PRIMIPARA: Mujer que ha dado a luz por primera vez
MULTIPARA: mujer que ha tenido mas de 2 partos
GRAN MULTIPARA: mujer que ha tenido más de 6 partos
GRAN MULTIPARA AÑOSA: mujer que ha tenido mas de 6 partos y es mayor de 40 años
PRIMIGESTA: Mujer que gesta por primera vez
PRIMIGESTA AÑOSA: mujer que gesta por primera vez y tiene entre 35 a 39 años de edad
PRIMIGESTA MUY AÑOSA: mujer que gesta `por primera vez y es mayor de 40 años
PRIMIGESTA JOVEN: mujer que gesta por primera vez y cuya edad esta entre 15 y 19 años.
PRIMIGESTA MUY JOVEN: mujer que gesta por primera vez y cuya edad es menor de 15 años.
PARTOS: Numero de nacidos con peso mayor o igual a 500 gramos o edad gestacional mayor o igual a 20 semanas de gestación, por vía vaginal.
ABORTOS: Numero de gestaciones interrumpidas de manera espontánea o inducida en embarazos con edad gestacional menor de 20 semanas o fetos con pesos menores de 500 gramos.
PERIODO INTERGENÉSICO: numero de meses transcurridos entre la finalización de la última gestación y la fecha de última regla del embarazo actual.
No. DE CONTROLES PRENATALES: Numero de consultas realizadas durante la gestación.
TRIMESTRE 1er CONTROL: Se refiere al trimestre de gestación en el que se realizo el primer control prenatal.
REFERENCIA: Hace referencia a la paciente que fue remitida desde un nivel de menor complejidad a mayor complejidad.
CONTRARREFERENCIA: Hace referencia a si la paciente fue remitida a su lugar de origen o al establecimiento donde se atendió antes de su referencia, e decir desde un nivel de mayor complejidad a menor complejidad.
TERMINACIÓN DEL EMBARZO:
Vaginal: nacimiento vía vaginal.
Cesárea: nacimiento vía abdominal.
FORMULA OBSTETRICA
G: Numero total de embarazos que ha tenido una mujer
P: Es la paridad y se señala con 4 dígitos:
a. Número de partos término
b. Numero de patos pretermino
c. Numero de abortos
d. Numero de hijos vivo ahora
DURACION DEL EMBARAZO
280 días
40 semanas
9 meses solares calendario
10 meses lunares
CALCULO DE LA FECHA PROBABLE DEL PARTO
Existen una serie de teorías o fórmulas que utilizan como referencia la ultima menstruación
WAHLL: Al primer día de la ultima menstruación se le agregan 10 días (+10), al mes se le resta 3 meses (- 3) y al año se le suma o resta 1 año (dependiendo del tiempo de gestación, ya que el embarazo dura 9 meses).
NAEGELE: Se le agrega 7 días al primer día de la menstruación (+7), al mes se le resta 3 meses (-3), y al año se le suma o resta 1 año (dependiendo del tiempo de gestación, ya que el embarazo dura 9 meses).
PINARD: Al último día de la regla se le suman 10 días, (+10) al mes se le restan 3 meses (-3), y al año se le suma o resta 1 año (dependiendo del tiempo de gestación, ya que el embarazo dura 9 meses).
CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL
Mediante dos reglas:
REGLA DE LA FUR
Al primer día de la regla menstrual se le agrega 10 días (+10) y a partir de esa fecha se cuentan los meses hasta la fecha actual y por cada 2 meses se le agrega 2 semanas, el resultado debe ser en semanas de gestación.
REGLA DE MC DONALD:
AU X 2/7= MESES LUNARES
AU X 8/7= SEMANAS

DEFINICIONES RELACIONADAS CON LA MORTALIDAD MATERNO Y FETAL
MUERTE MATERNA
La defunción materna se define como la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales.
DEFUNCIONES OBSTÉTRICAS DIRECTAS
Son las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas.
DEFUNCIONES OBSTÉTRICAS INDIRECTAS
Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo.
DEFUNCIÓN FETAL (ÓBITO FETAL)
Es la muerte de un producto de la concepción antes de la expulsión o la extracción completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duración del embarazo. La defunción indica la circunstancia de que después de la separación, el feto no respira ni da otra señal de vida como palpitaciones del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria.
MUERTE FETAL TEMPRANA (ABORTO)
Todas las muertes de fetos de menos de 20 semanas de gestación (corresponden aproximadamente a un peso de 500g o menos). La duración de la gestación se mide desde el primer día del último período menstrual normal. Se considera feto viable aquel que tiene un peso al nacer igual o superior a 500g Si tiene menos de 500g, se considera aborto.
MUERTE FETAL INTERMEDIA
Fetos muertos con 20 o más semanas completas de gestación, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000g).
MUERTE FETAL TARDÍA
Muertes fetales con 28 semanas completas de gestación o más (el peso fetal es mayor de 1000g).

RECONOCIMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES Y SIGNOS CLÍNICOS DE MUERTE FETAL, ÓBITO FETAL
Citamos las siguientes:
* La embarazada deja de percibir movimientos fetales.
* El peso materno se mantiene o disminuye.
* La altura uterina detiene su crecimiento o aun disminuye si la reabsorción de líquido amniótico es importante.
*La auscultación de los latidos cardiofetales es negativa.
* El signo de Boero es la auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez debido a la reabsorción de líquido amniótico.
* El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la maceración.
* El signo de Negri es la crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del mismo.
* Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina.
* Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinación hormonal.
* Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.
SIGNOS RADIOLÓGICOS:
* El cabalgamiento de los parietales es la deformidad craneal debida a la licuefacción del cerebro, llamado signo de Spalding.
* El aplanamiento de la bóveda craneana, llamado signo de Spangler.
* El signo de Horner, que es la asimetría craneal.
* El signo de Damel (Deuel), es el halo pericraneal translúcido, por acumulo de líquido en el tejido subcutáneo (separación, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla ósea), cuando es completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de "Corona de santo".
* El signo de Brakeman, es la caída del maxilar inferior o signo de la boca abierta.
* El signo de Robert, es la presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vísceras.
* El signo de Hartley, es el apelotonamiento fetal, por la pérdida total de la conformación raquídea normal (curvatura de la columna vertebral por maceración de los ligamentos espinales).
* El signo de Tager, es dado por el colapso completo de la columna vertebral.
SIGNOS ECOGRÁFICOS: La ventaja de este método reside en la precocidad con la que se puede establecer el diagnóstico. La ecografía de tiempo real nos permite ver:
* Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 - 8 semanas de gestación) y de la actividad aórtica.
* Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto (que deben diferenciarse de los periodos fisiológicos de reposo fetal).
* Acumulo de líquido en el tejido subcutáneo, imagen de anasarca, de derrame pleural y peritoneal.
“El hombre es bueno por naturaleza y es la sociedad quien lo corrompe.”(ROUSSEAU)
DrFVGutarraC
UNT/DAGO/EO

MODIFICACIONES GENERALES Y LOCALES DURANTE LA GESTACION

Lección nº 5
MODIFICACIONES GENERALES Y LOCALES DURANTE LA GESTACION
Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Junio 2009
"La juventud es feliz porque es ciega: esta ceguedad es su grandeza: esta inexperiencia es su sublime confianza. ¡Cuán hermosa generación la de los jóvenes activos!
José Marti

MODIFICACIONES GENERALES
Modificaciones en el peso

El aumento de peso en la mujer embarazada no es el mismo durante todo el embarazo y depende de diferentes factores, tales como el peso pregestacional (peso al inicio del embarazo), retención de líquidos y el tipo de alimentación.
La influencia de la talla y el peso es importante. Por ejemplo, las madres de talla grande suelen tener hijos grandes, como consecuencia de generar mayores placentas que nutren mejor a los fetos. Del mismo modo, existe una clara influencia del peso, de modo que las madres de peso bajo, muestran tendencia a tener hijos de peso bajo. Por tanto podemos decir que talla, peso y gestación durante el mismo constituyen una trilogía que va a influir sustancialmente en el embarazo y en consecuencia, en su viabilidad.
Solo una parte que se gana durante el embarazo corresponde al feto, la placenta y el líquido amniótico. Se pueden admitir que el tamaño del feto aumentará conforme la madre gane peso.
Este incremento de peso no se realiza de forma uniforme a lo largo de todo el embarazo sino que sigue una curva sigmoidea, hay un rápido aumento durante el segundo y es lento durante el tercero. En la mitad del embarazo es normal un incremento de 4 Kg, y luego aumento de unos 500 gr por semana hasta el final.
En cualquier caso, es importante elegir alimentos de gran calidad para la dieta de una embarazada, en especial en el caso de la mujer obesa, para la cual se recomiendan ganancias de peso mínimos.
Durante el embarazo, la madre aumentará su peso corporal aproximadamente de 9 a 12 kilos a razón de entre 1 y 1.5 kg. por mes. (2.2 a 3.3 lb./mes). El concepto importante durante esta etapa no es el aumento de peso, sino la forma en que aumenta el peso.
Si lo consideramos trimestralmente, la ganancia de peso para una mujer con peso pregestacional normal será:
* 1º Trimestre: 0 - 12º semana: 0-1kg. de incremento
* 2º Trimestre: 13º- 24º semana: 2-3kg de incremento
* 3º Trimestre: 25º- 40º semana: 7 - 8Kg de incremento
Según Mongrut (Pág.153), al final del embarazo el aumento total de peso debe ser de 10 a 11 kilos normalmente, de acuerdo a los controles realizados en nuestro medio y que se distribuye de la siguiente manera:
Feto, 3500 gr.
Placenta, membrana y cordón umbilical, 600 gr.
Liquido amniótico. 1000 gr.
Útero, 1000 gr.
Mamas, 600 gr.
Aumento de volumen sanguíneo, 1000 gr.
Agua retenida, aumento de grasa subcutánea y de relleno, 2400 gr.

Modificaciones en la piel y anexos
Es característica la hiperpigmentación determinada por la melatonina en distintas regiones, y la aparición de nevos. Esto constituye también un signo de probabilidad de embarazo. Aparecen las denominadas estrías dérmicas, de color rojo vinoso, producidas por 2 factores: la distensión y la ruptura de la fibra elástica y por la secreción a través de la placenta de cortisol (al igual que ocurre en el síndrome de Cushing). Se plantea que la distensión no es el factor más importante ya que las estrías aparecen en el 4to mes de embarazo, cuando la piel no está demasiado distendida, apareciendo incluso en sectores como los glúteos, y la mama, donde la distensión no es importante. Por lo tanto el factor fundamental en la aparición de las estrías gravídicas no sería el mecánico sino el hormonal, dado por la secreción de cortisol por la placenta. De ahí que la aplicación de cremas tendría poco valor para evitar la aparición de estrías durante el embarazo.
La vaso dilatación produce cambios a nivel de las palmas y puede presentarse un eritema similar al encontrado en las enfermedades hepáticas (palmas hepáticas).
El prurito vulvar, muy frecuente, está dado por la distensión y edema que existe a ese nivel y no por infección, si bien puede ser difícil de determinar si el prurito es de causa infecciosa o no, por ejemplo por una micosis cuya aparición se ve favorecida durante el embarazo.También pueden aparecer Ectasias vasculares múltiples en distintos sectores de la piel, sobre todo en muslos y miembros superiores, de los cuáles un 80% retroceden después del embarazo.
El embarazo es un período de importantes modificaciones complejas de la fisiología femenina que pueden ejercer efectos significativos sobre la piel y sus apéndices. Muchos de estos cambios son resultado de alteraciones en el medio hormonal, que ocurren con una regularidad tal que son considerados fisiológicos. Algunas de dichas modificaciones se deben a la producción de novo de diversas hormonas proteicas y esteroides por la unidad feto-placentaria y actividad incrementada de las glándulas maternas, hipófisis, tiroides y adrenales, posiblemente relacionada con:
a) Aumento de tamaño del lóbulo intermedio de la glándula hipófisis, con aumento de los niveles de hormona estimulante de los melanocitos (MSH), especialmente hacia el segundo mes de gestación.
b) Producción de propio melanocortina en la placenta, sustancia que es una fuente de hormona estimulante de los melanocitos alfa y beta.
c) Cambios importantes en la disponibilidad y concentración de algunos esteroides suprarrenales como cortisol, aldosterona, desoxicorticosterona.

Hiperpigmentación. Se observa en más del 90% de las embarazadas, es más visible en áreas naturalmente hiperpigmentadas como areolas, periné, ombligo y en sitios de fricción tales como axilas y parte interna de muslos. Además, podemos observar el oscurecimiento de la línea alba "línea negra".
Igualmente, es evidente en fase temprana del embarazo, el oscurecimiento de nevus pigmentados, pecas y cicatrices recientes, especialmente en mujeres de piel morena y con menor intensidad en mujeres de tez blanca. La causa precisa se desconoce pero posiblemente los estrógenos podrían ser el factor desencadenante.

Melasma ("Máscara del embarazo"). Se presenta con una frecuencia de un 50 a 70% en mujeres embarazadas y de un 5 a 34% en mujeres no embarazadas que reciben anticonceptivos orales. Existe predisposición genética racial, presentándose con mayor frecuencia en mujeres de tez oscura y en su génesis se plantea la influencia hormonal y la importancia de la exposición a la luz solar.

Cambios en la cara, Los cambios metabólicos, inmunológicos y hormonales del embarazo, hacen que la piel de la cara y de muchas otras partes del cuerpo modifique su color.
En el 90% de los embarazos la piel de todo el cuerpo asume un color un poco más oscuro: se habla entonces de hiperpigmentación gestante. A menudo, en la cara, sobre todo en los pómulos, en el dorso de la nariz y en la frente esta hiperpigmentación se acentúa todavía más, lo que se conoce como manchas o cloasma gravídico. Otra manifestación cutánea muy frecuente es la aparición de una línea oscura que va del ombligo al pubis (la línea bruna).
Estas modificaciones de la piel se hacen evidentes al final del primer trimestre, perduran, acentuándose un poco, durante todo el embarazo y desaparecen espontáneamente algunas semanas después del parto.
Algunas mujeres también tienen, distribuidas en la espalda, el pecho y las piernas, unas pequeñísimas placas planas, con forma redondeada, de color rojo y/o blanco y de unas dimensiones variables desde una cabeza de alfiler a una moneda, que desaparecen con la presión. Estas manchas son las telangectasias esenciales en placas, un denso retículo de vasos sanguíneos, presentes por predisposición familiar, pero que se hacen más evidentes, sobre todo en los últimos tres meses de embarazo, como consecuencia del aumento de peso y de las modificaciones hormonales que hacen menos elásticas las paredes de los vasos.

Eritema palmar. Se presenta con una frecuencia del 66 al 75% en mujeres embarazadas blancas y en un 33% de las mujeres embarazadas negras. Suele afectar la palma de la mano de manera difusa o localizarse en la eminencia tenar o hipotenar, respetando habitualmente los dedos.

Varicosidad. Se observa en casi un 40% de embarazadas y con mayor frecuencia afecta las venas safena, vulvar y hemorroidal. Son producto del aumento de la presión a nivel de venas femorales y pélvicas por el útero gestante, tienen el riesgo de trombosarse aunque es una complicación inusual observándose en un 10% de las afectadas.

Hemangiomas capilares. Habitualmente confinados a cabeza y cuello, afectan aproximadamente un 5% de las mujeres embarazadas y con mayor frecuencia aparecen sobre encías, donde se les conoce como tumores del embarazo, pero también pueden observarse sobre la lengua, párpado y labio superior. Por lo general revierten durante el puerperio

Gingivitis del embarazo ("Epulis"). Trastorno vascular que puede ser sumamente molesto, causado por un mayor desarrollo de los capilares de la encía; afecta al 100% de las embarazadas, manifestándose como edema e hiperemia de las encías. Puede controlarse mediante buena higiene dental y evitando traumatismos.

Modoficaciones en la termorregulación corporal
Existe un aumento de la temperatura corporal de aprox. 3 a 5 centésimas de grado en los 3 primeros meses, vinculado a la acción termo genética de la progesterona. Este aumento térmico es uno de los signos de probabilidad de embarazo. Fuera del embarazo, uno de los métodos para determinar el momento de la ovulación es la medida de la temperatura diaria sublingual, pudiendo distinguirse 2 momentos en lo que respecta a la temperatura: mientras existe secreción de estrógeno la temperatura basal es de aprox. 36.2ºC – 36.3ºC; cuando se produce la ovulación y por ende la secreción de progesterona, con la creación del cuerpo lúteo en el ovario que segrega esta hormona, determina un aumento de la temperatura de entre 3 y 5 centésimas de grado, vinculado a la acción central de la progesterona sobre los centros reguladores de la temperatura.
Estos cambios se deben conocer para no interpretarlos como patológicos. La mayoría de los cambios que ocurren durante el embarazo están vinculados a la secreción hormonal, fundamentalmente de un nuevo órgano que se crea durante el embarazo: la placenta, que secreta progesterona, estrógenos, tirotrofina, hormona lactógeno placentaria (similar a la somatotrofina), cortisol, etc.

Modificaciones en la postura
Durante el embarazo el centro de gravedad se traslada hacia delante El aumento de peso pone presión sobre rodillas, tobillos y pies la columna lumbar se modifica y pronuncia su curvatura y los abdominales se estiran y van perdiendo tono progresivamente.
A medida que crece el útero y se distiende la pared anterior del abdomen, se va modificando el centro de gravedad y para mantener el equilibrio la mujer se inclina hacia atrás. Adopta el “porte orgulloso” de la embarazada, porque hiperextiende la cabeza y los hombros. Al final del embarazo adopta la llamada “marcha de pato” (camina separando las piernas).

Modificaciones en el Aparato Digestivo
El 30-50% de las pacientes embarazadas pueden presentar pirosis y ésta puede tener lugar en cualquier momento de la gestación, El tratamiento incluye medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas. Entre las primeras se aconsejará evitar la ingesta de alimentos que contengan grasas, alcohol, chocolate y café. Además se elevará la cabecera de la cama; la ingesta debe ser de poca cantidad y varias veces al día, esperando tres horas antes de acostarse tras la última ingesta alimenticia.
Apetito: el 50% de las embarazadas tiene aumento del apetito desde el primer trimestre del embarazo. También pueden cambiar sus preferencias respecto a los tipos de alimentos, rechazando algún alimento que antes le gustaba.
Ptialismo: aumento del volumen de saliva.
Náuseas y vómitos: no todas las embarazadas tienen vómitos, aunque son frecuentes. Las náuseas y vómitos son dos síntomas frecuentes durante el embarazo. Se han postulado distintas teorías etiopatogénicas para explicar esta sintomatología. Entre los factores involucrados se encuentran factores mecánicos, hormonales y psicológicos. Hay que distinguir dos formas: la emésis gravídica y la hiperémesis gravídica (que generalmente requiere ingreso hospitalario).
Constipación o estreñimiento: la progesterona disminuye la contractibilidad del músculo liso, provocando menor contracción del colon. El tránsito colónico se enlentece durante el embarazo y está relacionado con los cambios hormonales que ocurren en el mismo, fundamentalmente con la progesterona (tanto por su acción directa sobre el músculo liso, como de forma indirecta inhibiendo otras hormonas favorecedoras de la motilidad) y con los factores mecánicos, especialmente en el tercer trimestre. Otros factores que pueden contribuir al estreñimiento son los cambios dietéticos (menor ingesta de fibra y de líquidos, ingesta de fármacos como el hierro, etc.) y la disminución de la actividad física.
Hemorroides: El 30-40% de las embarazadas pueden desarrollar hemorroides, generalmente en el tercer trimestre y en el post-parto. Su desarrollo está condicionado por factores mecánicos. Su clínica no difiere de la población general y su tratamiento es fundamentalmente local.
Pirosis: se llama así a la sensación de acidez que aparece detrás del esófago, causada por el reflujo de ácido gástrico hacia el esófago.
Gingivitis: las encías se edematizan y sangran al cepillarse o en forma espontánea. Dientes: aparecen las caries y hay más facilidad de perder piezas dentarias.

Modificaciones cardiovasculares

Incremento progresivo del volumen plasmático (parte liquida de la sangre), volumen sistólico ( que es la cantidad de sangre que bombea el corazón durante su contracción) y frecuencia cardiaca (FC) basal (que es el ritmo del corazón en reposo) hasta el final del embarazo, y en consecuencia, aumento del gasto cardiaco (cantidad de sangre que circula por el sistema cardiovascular durante un minuto).
* Redistribución del volumen plasmático hacia útero, placenta, riñones y piel.

* Anemia dilucional (por aumento del volumen plasmático más precoz y rápido que el aumento del número de glóbulos rojos) y ferropénica (disminución del hierro en plasma).
* Descenso de la tensión arterial (TA).
Durante el embarazo se produce un aumento del gasto cardiaco (GC), incluso para bajas intensidades de ejercicio físico, secundario al incremento de la frecuencia cardiaca y volumen sistólico. Cuanto mayor sea la intensidad del ejercicio mayor será el GC, a expensas, sobre todo, del mayor volumen sistólico.
Pulso: aumenta desde el primer trimestre, en el último mes de embarazo se producen 10 pulsaciones más por minuto.
Presión arterial: tiende a disminuir sus valores, especialmente la mínima (presión diastólica). A veces puede producirse mareos por la baja de presión.
Presión venosa: está aumentada lo que facilita la aparición de várices en los miembros inferiores, como también en la vulva, vagina y región pubiana. Al final del embarazo por la compresión que ejerce el útero puede haber hemorroides.

Modificaciones respiratorias:
La función respiratoria se modifica por dos factores: a) el crecimiento del útero, que eleva la posición del diafragma y reduce la capacidad pulmonar (que es el espacio de los pulmones para recibir aire). b) aumento de la frecuencia de la respiración. El incremento de la ventilación es más significativo a partir de la 21 semana de gestación.

Modificaciones en el aparato digestivo
Existe una relajación muscular en el tubo digestivo, produciéndose un aumento del reflujo gastroesofágico, un aumento del tiempo que tarda el estómago en vaciar los alimentos hacia el intestino, y una reducción de los movimientos intestinales. Síntomas como el ardor gástrico y el estreñimiento pueden deberse en parte a la disminución del tono de la musculatura lisa intestinal.

Modificaciones Músculo Esqueléticas
* Hiperlaxitud ligamentosa (ligamentos relajados y flojos) por aumento en la secreción de la hormona relaxina, con especial repercusión en las articulaciones pelvianas (sacro iliaco, sacro coccígeo y púbico).
* Incremento de peso entre un 10-25% que puede ocasionar sobrecargas articulares múltiples, más acentuada en rodillas.
* Adaptación postural secundaria al mayor tamaño y diferente orientación del útero: desplazamiento del centro de gravedad hacia atrás sobre los miembros inferiores, aumento de la lordosis de la columna (curvatura de convexidad anterior), sobrecarga lumbar y en el 3º trimestre aumento de la base de sustentación.
* Edema generado por retención de líquidos que, en ocasiones, provoca compresiones nerviosas (síndrome del túnel carpiano) Todo ello se traduce en un mayor riesgo de lesiones músculo esquelético durante la realización de actividad física.

Modificaciones endocrinas
* Aumento de una serie de hormonas.
* Aumento de la secreción de insulina y grandes fluctuaciones de la glucemia.
* En el 2º-3º trimestre del embarazo hay un aumento de la resistencia a la insulina secundario a la disminución del número de receptores hormonales. La práctica de ejercicio físico permite mantener niveles de glucosa en sangre estables.

Modificaciones metabólicas
Durante la realización de ejercicio físico y para una misma carga de trabajo, el consumo energético aumenta progresivamente a lo largo de la gestación; sin embargo, en aquellas situaciones en que el feto sólo se apoya y no carga directamente sobre la madre (bicicleta), las modificaciones parecen ser mucho menores que en el ejercicio físico realizado soportando el peso fetal (carrera).

Modificaciones en la composición corporal:
El porcentaje de grasa materna se incrementa durante el 1º y 2º trimestre por hiperinsulinemia (aumento de la insulina en la sangre) y se estabiliza o incluso disminuye ligeramente en el 3º trimestre por aumento del lactógeno placentario. El ejercicio físico moderado no parece influir en los depósitos de grasa.

Modificaciones renales
En etapas tempranas de la gestación, la filtración glomerular aumenta 50% al inicio del segundo trimestre y el flujo plasmático renal aumenta aun más. El aumento de la filtración glomerular persiste hasta el término, aunque el flujo plasmático renal decrece durante etapas avanzadas del embarazo. Se pierden aminoácidos y vitaminas hidrosolubles en la orina de las embarazadas en mucha mayor cantidad que fuera de la gestación.
La creatinina sérica y el nitrógeno de urea disminuyen de una media de 0.7 y 1.2 mg /100ml a 0.5 y 0.9 mg/100ml. La depuración de creatinina durante el embarazo debería ser 30% mayor que los 100-115 ml/min que normalmente se determinan en mujeres no embarazadas. La depuración de creatinina es útil para calcular la depuración renal durante el embarazo
Durante el día las embarazadas tienden a acumular agua en forma de edema de partes declives y en la noche en posición de decúbito movilizan ese líquido y lo excretan a través de los riñones. El que una embarazada no excrete orina concentrada después de interrumpir la ingestión de líquidos durante casi 18 horas no significa que haya daño renal. De hecho, en esas circunstancias actúa de manera perfectamente normal al excretar líquido extracelular movilizado de osmolaridad relativamente baja.

Modificaciones en la vejiga
Hay pocos cambios anatómicos significativos antes de las 12 semanas de embarazo. A partir de entonces, el mayor tamaño del útero junto con la hiperemia que afecta a todos los órganos pélvicos, y la hiperplasia de músculo y tejido conectivo elevan el trígono y causa engrosamiento de su borde posterior o intraureteral. La continuación de ese proceso al término del embarazo produce profundización y ensanchamiento del trígono. La mucosa vesical no se modifica, sólo un aumento de tamaño y tortuosidad de sus vasos sanguíneos. Estudios demuestran que un 20% de las embarazadas comunicaron síntomas de incontinencia urinaria.
Hacia el término del embarazo, sobre todo en primigestas en quienes la presentación suele encajarse antes del trabajo de parto, la base de la vejiga es empujada adelante y arriba convirtiendo la superficie convexa en cóncava. Además, la presión de la presentación altera el drenaje sanguíneo linfático de la base vesical y suele dar origen a edema en la región, fácil traumatismo y susceptibilidad a infecciones.

MODIFICACIONES LOCALES
Modificaciones en el abdomen
Encontramos, La línea alba que se convierte en línea bruna. También las estrías grávidas que aparecen a partir del II trimestre y se ubican en la zona de mayor distensión de la piel: abdomen, cadera y mamas. Las estrías nuevas son de color rojo – violáceas y se distinguen bien de las estrías antiguas de las multíparas, que son pálidas y a menudo pigmentadas.
Las estrías se deben principalmente al aumento de los corticoides circulantes y secundariamente, a la distensión mecánica que experimentan los tegumentos por el aumento de volumen materno.
Las estrías son lesiones atróficas cutáneas producidas por la rotura de la piel y alteraciones de las fibras elásticas (colágeno y elasticidad). Las zonas más vulnerables son los senos, vientre, muslos y los glúteos. Cuando la estría es rojiza se trata de una rotura reciente, si tiene color más marrón, se trata de una estría antigua y será difícil que desaparezca. Se pueden presentar desde el quinto o sexto mes del embarazo aunque generalmente aparecen a partir del séptimo u octavo mes.

Modificaciones en el aparato reproductor
Ovarios
* Cesa la ovulación
* Se forma el cuerpo lúteo, a partir de un ovario, éste va a tener varias funciones, mantiene el embarazo, y va producir hormonas, como estrógenos y progesterona

Trompas de Falopio
* El epitelio de su mucosa se aplana
* Presenta escasa hipertrofia de la musculatura.
* Mayor irrigación sanguínea

Útero
* La altura pasa de 6 centímetros a unos 33 centímetros
* El peso que suele ser de unos 50 gramos llegará a un kilogramo.
* El espesor de la pared aumenta por hipertrofia hasta 2.5 o 3cm
* El volumen aumenta unas 24 veces
* La capacidad que en su estado normal es de dos mililitros puede aumentar aproximadamente a cinco litros.
* Se eleva a cerca de 1 litro el volumen sanguíneo alojado en el plexo arteriovenoso de la pared la forma del útero pase de piriforme a asimétrica, por ser mayor el crecimiento en al zona de implantación ovular.
* Desde el primer trimestre del embarazo, el útero posee contracciones irregulares las que normalmente son indoloras. Se denomina: Contracciones de Braxton Hicks

Cuello del útero:
* Su aspecto se observa rosado o cianótico su forma exterior se modifica poco su situación varia según correr del embarazo su longitud llega a ser de 3 a 5 cm.
* Es extensible, como lo prueba el proceso de dilatación es sensible es irritable, transmitiendo sus contracciones al cuerpo en forma de contracciones es retráctil se borra(se afina y acorta).
* Se constituye le tapón mucoso (opone una barrera defensiva al acceso de gérmenes hacia la cavidad).
Cambios en el cuerpo de útero, estos cambios se puede apreciar de la diferencia entre una mujer no gestante y una gestante a término y son los siguientes:
(No gestante)
Peso 40 a 60 gr.
Capacidad 4 a 8 cc
Altura, 6 a 7 cm.
Ancho, 3 a 5 cm.
Diámetro antero posterior, 2 a 3 cms
Longitud de las fibras, 50 a 70 micras
Ancho de las fibras 5 micras
(final del embarazo)
Peso 1000 a 1200 gr.
Capacidad 4000 a 4500 cc
Altura, 30 a 32 cms
Ancho, 22 a 26 cms
Diámetro antero posterior, 18 a 20 cms
Longitud de las fibras, 200 a 600 micras
Ancho de las fibras 9 a 14 micras
Por otra parte el útero también se modifica en alto y ancho de la siguiente forma:
8 semanas: 10 cms de alto por 7,5 cm. de ancho.
12 semanas: 13 cms de alto por 10 cm. de ancho.
15 semanas: 17 cms de alto por 17 cm. de ancho.
25 semanas: 22 cms de alto por 20 cm. de ancho.
34 semanas: 26 cms de alto por 19 cm. de ancho.
40 semanas: 31cms de alto por 23 cm. de ancho.

Vagina
* Reblandecimiento del tejido conectivo.
* Aumenta el tejido elástico
* Cambio de coloración, se vuelve violeta
* Disminuye el grosor de la mucosa
* Existe perdida de tejido conectivo.
* Tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia
* Secreción vaginal aumenta y presenta aspecto blanco grumoso.

Pelvis

Los principales cambios se suceden a nivel de la pelvis. Las articulaciones sacro ilíacas se relajan, lo que hace que los huesos pelvianos tengan algo de movilidad, aumentando la capacidad de la pelvis y facilitando el paso del feto a través del canal del parto. Se reblandece la sínfisis pubiana y las articulaciones sacro ilíacas capacidad pelviana: se acentúa la capacidad pelviana para el tránsito fetal.

Periné

La pigmentación se acentúa. Hiperplasia del tejido elástico.
Relajación de los músculos de la pelvis, en particular se eleva el ano estos cambios son preparatorios para facilitar el pasaje del feto por el ultimo trayecto del canal del parto

Vulva: Presenta hipertrofia de los labios mayores y menores y carunculas prominentes. Como en resto de los genitales, las varices y varicosidades son frecuentes.

Modificaciones en la mama
Los cambios en la mama se deben a la acción de los estrógenos y de la somatomatotrofina (hormona lactógeno placentaria). Hay un aumento del volumen mamario: hipertrofia y grietas. Aparición de areola secundaria: hiperpigmentación alrededor de la areola primaria.
La areola primaria también se pigmenta.
Los cambios en la pigmentación son debidos a la influencia de la melanotonina, durante la gravidez se pigmenta la línea blanca, las cicatrices, la línea media umbilical, al igual que los labios mayores de la vulva. En la cara la hiperpigmentación se manifiesta como el cloasma gravídico: son pecas, manchas color café con leche que aparecen en la cara.
Al igual que en todos los órganos, en las mamas hay un aumento de la vascularización que se manifiesta como la red venosa de Haller, y se visualiza sobre todo en las pacientes de piel muy blanca como un mosaico a través de la piel. El sector final de los galactóforos se exterioriza a nivel de la areola produciendo los tubérculos de Montgomery. Hay un aumento de la turgencia a nivel de las mamas.
Comienzo de la producción de secreciones calostrales: a partir de 4to mes de embarazo la expresión mamaria produce la secreción de calostro, no es leche, sino que mucho más acuoso. Esa secreción persiste durante todo el embarazo y es un signo de presunción de embarazo.Los estrógenos llevan a la hiperplasia canalicular y los progestágenos y estrógenos al crecimiento lóbulo-alveolar. También actúan otras hormonas, como el lactógeno placentario y las hormonas tirotróficas de origen placentario.
Los cambios en la estructura y fisiología mamaria están dirigidos a la secreción láctea (a las 24 – 48 horas después del parto), que se produce por acción de la prolactina luego de la salida de la placenta.
“La educación empieza con la vida y no acaba sino con la muerte...”
José Marti
DrFVGtarraC
Tumbes 2009

PLACENTA Y ANEXOS

LECCION Nº 04: PLACENTA Y ANEXOS

Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Tumbes Perú

“Si te acepto tal y como eres, te estaría haciendo daño; sin embargo si te trato según pienso que eres capaz de ser, te ayudaría a lograrlo”

Johann Wolfang Von Goethe

PLACENTA
La placenta es un órgano feto maternal formado por los tejidos tanto fetal como maternales se reconocen dos componentes de la placenta para el inicio de la doceava semana (1) una porción fetal formada por el corion velloso o frondoso, y (2) una porción materna formada por la decidua basal. Las dos porciones de la placenta se mantiene juntas por vellos primordiales que a menudo son llamados vellos de anclaje porque están anclados en la decidua basal por medio de la concha citotrofoblástica. Durante la erosión de la decidua basal por el sincitiotrofoblasto, son excavadas grandes áreas de tejido decidual para formar espacios intervellosos irregulares. Durante está erosión de la decidua basal, partes de la decidua permanecen como proyecciones sólidas llamadas septa placentaria
Esta septa se proyecta en los espacios intervellosos y divide la placenta en varios compartimientos: cada uno de éstos contiene un cotiledón, que consiste de varios vellos primordiales y sus diversas ramas.
La Membrana Placentaria (Barrera Placentaria), esta delgada membrana fetal separa la sangre fetal de en los capilares de las vellosidades coriónicas de la sangre materna en los espacios intervellosos. Durante los primeros meses del embarazo, la membrana placentaria consiste de cuatro capas:
1. El epitelio capilar fetal.
2. El tejido conectivo.
3. Citotrofoblasto.
4. Sincitiotrofoblasto.
Durante los estadios finales del embarazo, el citotrofoblasto desaparece, el sincitiotrofoblasto se adelgaza mucho, y el tejido conectivo se reduce en gran forma. Como resultado de esto, la membrana placentaria que separa los torrentes sanguíneos maternos y fetales se hace delgada en extremo (alrededor de una micra)

Características macroscópicas de la placenta.
La placenta humana es un órgano de forma discoide que se inserta enla superficie interna de la pared uterina.
La placenta de término, tiene un tamaño aproximado de 15 a 20 cm,con un espesor de 2 a 3 cm. El peso de la placenta tiene una correlación significativa con la edad gestacional y el peso del recién nacido (1/5 a /8 del peso fetal), este varía entre 400 a 600 gramos. El peso placentario se puede ver aumentado en el caso de mujeres que viven en áreas geográficas ubicadas en altura, la diabetes, la enfermedad hemolítica severa por factor Rh; mientras que el síndrome hipertensivo del embarazo, la restricción del crecimiento
intrauterino se asocian a placentas de menor peso y tamaño.La placenta presenta dos superficies identificables:
La fetal: Se llama también placa corial, mira hacia el interior de lacavidad ovular, es lisa, translúcida, de color azul acerado y seencuentra revestida por el amnios.
La materna: Constituida por 15 a 20 lóbulos conocidos comocotiledones maternos o lóbulos, separados entre sí por surcos ínter cotiledóneos. Las membranas ovulares, están compuestas por el corión y el amnios.
La íntima comunicación del amnios con el líquido amniótico y lacomunicación del corión con la decidua materna, hace que esta estructura ovular sea un importante mediador de señales hormonales entre la madre y el feto.

Funciones de la placenta
Hay seis funciones principales de la placenta:
1. Respiración. El oxígeno de la sangre materna se difunde a través de la membrana placentaria hacia la sangre fetal por difusión simple. El bióxido de carbono también pasa con rapidez en la dirección opuesta. Por lo tanto la placenta actúa como "los pulmones del feto".
2. Nutrición. Agua, sales inorgánicas, carbohidratos, grasas, proteínas y vitaminas, todas pasan de la sangre materna a través de la membrana placentaria a la sangre fetal.
3. Excreción. Los productos de desecho cruzan la membrana placentaria desde la sangre fetal y entran en la sangre maternal. Se excretan por los riñones de la madre.
4. Protección. La mayor parte de los microorganismos no cruzan la membrana placentaria Por la barrera placentaria pasan algunos anticuerpos por pinocitosis (inmunoglobinas (IgG), que confieren inmunidad al feto en sus primeros meses de vida.
5. Almacenamiento. Los carbohidratos, proteínas, calcio y hierro se almacenan en la placenta y se liberan hacia la circulación fetal según se requiera.
6. Producción Hormonal. El trofoblásto sintetiza hormonas a nivel fetal y materno, del tipo originadas en el hipotálamo, la hipófisis y las gónadas. La placenta secreta progesterona, cuya función es mantener la implantación, disminuir la acción de insulinas e inhibir la respuesta inmune de la madre. Su concentración baja drásticamente durante el parto, lo que facilita la contracción de la musculatura uterina.
La placenta no sintetiza colesterol (necesario para el estrógeno), por lo tanto es aportado por la madre. Se produce estrógeno que pasa a la sangre materna y se excreta en forma de estriol en la orina, siendo un índice de viabilidad fetal.
La triada: colesterol materno- progesterona placentaria-estrógenos fetales se llama unidad feto-placentaria. El citotrofoblasto secreta gonadotropina con lo que se detecta el embarazo temprano desde el día 15.

Anomalías de la placenta:
Anomalías de forma y tamaño: bilobulada y polilobulada (varios lóbulos parcialmente separados), succenturiata (dos o más lóbulos separados completamente), membranácea (corion frondoso se desarrolla poco), fenestrada (vellosidades del corion frondoso no se desarrollan en unaparte), acreta (el citotrofoblasto se adhiere al miometrio), en raqueta (cordón umbilical se inserta en un borde), velamentosa (cordón umbilical inserto en la membrana amnio-coriónica).
Anomalias de peso: están asociadas a una enfermedad hemolítica (ejemplo: incompatibilidad sanguínea con la madre, diabetes).
Anomalías de posición: depende de la zona donde se implante el blastosisto. (Acreta, increpa, percreta)
Tumores, Mola Hidatiforme: (se origina a nivel de fecundación, es benigno, se detecta por alta concentración de hCG en la orina), corioepiteloma (se origina de la mola hidiatiforme y es maligno).

EL CORDÓN UMBILICAL
Es una estructura que une al feto con la placenta. En su interior contiene dos arterias y una vena, rodeadas por un tejido conectivo especial llamado Gelatina de Wharton. Tiene una longitud media de 50 cm. al término del embarazo. Se inserta en la superficie fetal de la placenta.
Su diámetro es variable según la edad gestacional, alcanzando un promedio de 1,5 cm. al término. Su aspecto externo es blanquecino nacarado, sinuoso y en ocasiones espiralado, debido a la mayor longitud de las arterias que de la vena umbilical.
Cordones excesivamente largos, mayores de 100 cm., se asocian con mayor frecuencia con nudos verdaderos y con circulares de cordón. Cordones muy cortos, menores de 30 cm. (brevedad real del cordón), se asocian a sufrimiento fetal agudo durante el trabajo de parto y en ocasiones a desprendimiento prematuro de placenta normo inserta.
* La presencia de un nudo provocado por los movimientos del pequeño (sobre todo si el cordón es muy largo). Durante el parto, el nudo podría apretarse y obstaculizar el flujo sanguíneo que llega al feto. Si se da el caso y el feto sufre, el especialista valora si debe acelerar el parto o recurrir a una cesárea. Sin embargo, muchas veces estos nudos no crean problemas.
* Un cordón muy largo (más de 60 centímetros) puede llegar a enrollarse alrededor del cuerpo o del cuello del feto. En estos casos el cordón podría comprimirse y provocar alteraciones con riesgo de vida para el feto. El cordón mide unos 17 centímetros en el cuarto mes de embarazo, 34 en el sexto y 50 en el momento del nacimiento (pero puede llegar a alcanzar hasta un metro de longitud) y su diámetro es de 1.5 a 2 centímetros
Venas y arterias
El nombre de vena o arteria no deriva de la función, sino de la dirección hacia la que el vaso sanguíneo se dirige. Se denominan arterias los vasos que van del corazón a la "periferia", y venas las que vuelven al corazón. En el feto, los vasos que van del corazón a la placenta, son las arterias umbilicales, y transportan las sustancias de desecho que se tienen que depurar, mientras que la que vuelve al corazón, la vena umbilical, transporta la sangre oxigenada.
Inserción
La inserción habitual del cordón umbilical en la placenta se realiza en la zona central o paracentral. En ocasiones la inserción se presenta en los bordes de la placenta (inserción en raqueta) o en las membranas ovulares (inserción velamentosa del cordón), lo que condiciona mayor riesgo de sufrimiento fetal en el trabajo de parto, debido al desgarro de los vasos umbilicales al romperse las membranas ovulares.

LÍQUIDO AMNIÓTICO
En condiciones normales su aspecto físico es claro, a veces ligeramente opaco, blanco grisáceo o ambarino; su olor es semejante al del hipoclorito de sodio. Posee un peso específico de 1006 y una composición acuosa de 96.4% - 98% y 1% a 2% de solutos, distribuyéndose por igual entre sustancias orgánicas e inorgánicas La densidad es de 1007 y la reacción ligeramente alcalina (ph. 7,4). Está constituido por albúminas, sales, glucosa, lípidos, urea, ácido úrico, creatinina, vitaminas, bilirrubina, y hormonas. En el sedimento se encuentran células epidérmicas fetales y del amnios, lanugo y materias sebáceas. Se han hallado también hormona gonadotrófica, progesterona, estrógenos, andrógenos, corticoides, lactógeno placentaria, oxitocina, prostaglandinas, etc.
El volumen de líquido amniótico aumenta progresivamente hasta las 34 -35 semanas (1000 a 1500 ml ) y luego decrece en forma leve y gradual hasta alcanzar, al término de la gravidez, 500 a 800 ml.
Este líquido realiza diversas funciones; ayuda a mantener la temperatura y reduce al mínimo la posibilidad de adherencia del feto a la membrana amniótica, protege al feto contra lesiones, ya que actúa como cojín amortiguador, le proporciona un medio adecuado para mantenerse en movimiento, es una fuente de nutrientes y es esencial para el desarrollo pulmonar entre muchas otras funciones. El líquido amniótico no es estático sino que cambia continuamente.
El volumen del líquido amniótico a la 10a semana es de 30 ml; a las 20 semanas 350 ml., y a las 38 semanas es de alrededor de 1,000 ml; de ahí en adelante el volumen del líquido va descendiendo y en el embarazo post-maduro el volumen puede llegar a ser menor de 500 ml. El amnios forma un saco que envuelve al embrión que está unido al corion, contiene líquido amniótico. También forma la cubierta epitelial del cordón umbilical. La mayoría del líquido amniótico se deriva al inicio de la sangre maternal por difusión a través del amnios desde la decidua parietal y los espacios intervellosos de la placenta. Más tarde, el feto hace contribuciones diarias al líquido amniótico al excretar orina en la cavidad amniótica.

Funciones principales:
Se ha establecido que el intercambio del líquido amniótico a través del feto puede realizarse por las siguientes vías: aparato digestivo, respiratorio, urinario y la piel. En el embarazo el líquido amniótico permite los movimientos fetales y ejerce su mecanismo sobre las paredes uterinas, haciéndolos indoloros, protege al feto contra traumatismos externos, impide la compresión del cordón y facilita la acomodación fetal. Sirve como colchón protector embrión-feto. Provee espacio para movimientos fetales y ayuda en la regulación de la temperatura fetal.
Las funciones del LA son:
* Protege al feto de las lesiones externas al amortiguar golpes o movimientos súbitos.
* Permite el movimiento libre del feto y el desarrollo músculo-esquelético simétrico.
* Mantiene al feto a una temperatura relativamente constante para el medio ambiente que lo rodea, protegiéndolo así de la pérdida de calor.
* Permite el desarrollo apropiado de los pulmones.

Origen del líquido amniótico:
Aparece en la bolsa amniótica hacia la 8º semana de gestación un líquido que inicialmente tiene composición similar al líquido extracelular, porque proviene del líquido intersticial del huevo. Desde la nidación hasta que aparece la circulación placentaria (28 - 30 días) se agrega por osmosis a través de la membrana un líquido con una composición similar al suero materno. El mecanismo se realiza por trasudación a nivel del amnios, por el carácter secretorio de la membrana por lo menos en los primeros estadíos. Después de esto se pueden distinguir claramente tres orígenes: Amniótico, Fetal y Materno.
Origen Amniótico: Se ha confirmado la presencia de líquido en las primeras etapas de desarrollo del huevo y también en los huevos carentes de embrión. Vacuolas de secreción de líquido han sido encontradas en las células del epitelio amniótico. La membrana amniótica al comienzo de la gravidez está revestida de una sola hilera celular, muy apta para la trasudación de líquidos.
El aparato secretorio celular amniótico constituye la principal fuente del líquido amniótico hasta la 20º semana de gestación, para continuar con un aporte de menor volumen posteriormente, además antes de la 20º semana de gestación, la composición de líquido amniótico y el plasma es muy similar. En embarazos avanzados el pasaje de líquido a través de la membrana amniótica puede hacerse en los dos sentidos, y el corioamnios actúa como una membrana porosa, pudiendo pasar tanto agua como electrolitos; por lo tanto; pequeñas modificaciones de presión hidrostática, osmótica u oncótica, podrían movilizar grandes volúmenes de líquido. Se calcula que la superficie de intercambio del corioamnios es de aproximadamente 1.200 cms cuadrados
Origen Fetal: Se ha podido observar que en la primera mitad de la gestación, el volumen del líquido amniótico aumenta de acuerdo al crecimiento del feto, existiendo una estrecha correlación entre el peso fetal y el volumen del líquido Se piensa que es una extensión del fluido extracelular, porque el análisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal.
El feto orina en la cavidad amniótica desde las 20º semana en adelante, lo que coincide con el momento en que la composición del líquido amniótico, cambia con respecto a la del plasma materno. La cantidad de orina emitida es de 20 a 30 ml/h r. Campbell y col., midieron la capacidad vesical fetal in útero mediante ecografía y encontraron en la semana 22 de gestación 22 ml. de orina, y 28 a 30 ml. en la semana 40º. Se calcula que al final del embarazo pasan diariamente alrededor de 450 ml. de orina fetal al líquido amniótico .Se piensa que es una extensión del fluido extracelular, porque el análisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal al término de la gestación. La orina fetal es cualitativamente importante para la constitución del líquido amniótico, por las variaciones que produce en la osmolaridad y por el aporte de electrolitos, urea, creatinina, etc., mientras que su contribución al volumen no es tan fundamental.
Con las secreciones pulmonares sucede lo mismo; es evidente que aunque estas no desempeñan un papel importante en la regulación del volumen de líquido amniótico, contribuyen en forma notable en sus componentes lipídicos. El árbol traqueo - bronquio alveolar también contribuye a la formación de líquido amniótico, por medio de la trasudación y ultra filtración del plasma fetal por el lecho pulmonar, sólo, después de la semana 20º, época en la cual el pulmón empieza a funcionar histológicamente. La piel fetal representa un órgano de transporte activo hasta el comienzo de la queratinización (20º semana), disminuyendo su importancia a partir de entonces.
Origen Materno: Se piensa, que el útero grávido por su amplia irrigación, su acumulo de líquido, su activa circulación y la diálisis de agua hacia la cavidad amniótica, contribuye al volumen de líquido amniótico, lo que se confirmaría con la inyección de ciertas sustancias colorantes, como el azul de índigo, y de sustancias radiactivas que pasan con rapidez hacia la cavidad amniótica evidenciándose en el líquido.
El estudio del líquido amniótico: exámenes que fundamentalmente se hacen a través de tres procedimientos: amniocentesis, amnioscopía y ecografía, tiene una gran importancia en la medicina peri natal, permite valorar el estado fetal, es extremadamente útil en la solución de problemas clínicos siendo especialmente relevante en:
* El estudio del grado de madurez pulmonar y bienestar fetal.

* En el diagnóstico prenatal de alteraciones cromosómicas.
* Enfermedades genéticas y metabólicas.
* Determinar niveles de bilirrubina en el manejo de la isoinmunización a través de la espectrofotometría del LA.
* En la determinación de marcadores fetales como la alfa – feto proteína y acetilcolinesterasa.
* En el diagnóstico de invasión microbiana en la cavidad amniótica (Klein y Cunningham, 1986)
* Hacer estimación de volumen de LA
“Un buen ejercicio para el corazón es inclinarse para ayudar a otros a levantarse”
Autor desconocido
DrFVGutarraC
FCS/DAGO/EO

CIRCULACION Y RESPIRACION FETAL

LECCION Nº 03
CIRCULACION Y RESPIRACION FETAL
Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Tumbes Perú
“Nuestra mayor gloria no está en no caer jamás, sino en levantarnos cada vez que caigamos”. Confucio

I. CIRCULACIÓN FETAL
¿Cuáles son las características mas importantes del aparato cardiovasculosanguineo del feto?
El corazón en el feto pesa de 20 a 25 grs., la capa muscular del ventrículo derecho es casi del mismo volumen que la del izquierdo, su ritmo es embriocárdico, los latidos fetales constituyen un signos de certeza del embarazo que aparece entre los cuatro y cinco meses del embarazo, su alteración es signos inequívoco de sufrimiento fetal y su desaparición de muerte in útero, su frecuencia varia entre 120 y 160 latidos por minuto.
La nutrición fetal y la oxigenación se hacen por medio de la placenta, verdadero órgano digestivo y pulmonar del feto y de ahí el escaso desarrollo de los pulmones fetales.
El corazón fetal funciona desde la tercera semana de gestación, encontrándose a la novena dividido en dos aurículas y dos ventrículos con sus correspondientes válvulas.
¿Como se establece el circuito feto placentario?
§ Desde los lagos sanguíneos placentarios las vénulas de las vellosidades coriales captan el oxigeno y los elementos nutritivos, se unen constituyendo la vena umbilical que lleva sangre arterializada (rica en oxigeno) y que llega al feto luego de pasar por el anillo umbilical.
§ La sangre de la vena umbilical pasa en parte directamente a la vena cava inferior, por medio del conducto venosos de Arancio y en parte a una rama que anastomosándose a la vena porta va irrigar el hígado, sangre que es recogida por las venas suprahepáticas, que también han de desembocar en la vena cava inferior. Conforme progresa el embarazo la cantidad de sangre que desemboca a la vena porta, es mayor que la que pasa por el conducto venoso de Arancio, lo que demuestra que conforme avanza el embarazo mas sangre pasa por el hígado fetal, antes de llegar al corazón del feto, para la regulación de los elementos nutricios que solo fueron filtrados de la circulación materna a la fetal en la membrana placentaria.
§ La vena cava inferior portadora de sangre oxigenada y elementos nutricios llega al corazón fetal, directamente a la aurícula derecha procedente de la vena cava inferior, portando oxigeno desde la placenta, ya que este se mezcla muy poco con la sangre venosa de la vena cava superior (que también desemboca en la aurícula derecha), por la disposición de la válvula de Eustaquio y la persistencia del agujero de botal (comunicación ínter auricular), pasa a la aurícula izquierda y de esta al ventrículo izquierdo. Aquí sucede dos situaciones:
a) Del ventrículo derecho la sangre en la contracción pasa a la arteria pulmonar, para llevar los elementos nutricios a los pulmones y no para la hematosis (proceso en el que la ventilación pulmonar y la circulación sanguínea coinciden en los alvéolos pulmonares para intercambiar gases) como sucede en la vida extrauterina, ya que los pulmones no funcionan todavía, por lo que su gran caudal es disminuido por una anastomosis (comunicación entre dos vasos sanguíneos), a través del CONDUCTO ARTERIOSO O DUCTUS ARTERIOSUS, que une en la vida fetal la arteria pulmonar con la aorta, mezclando la sangre arterializada con la sangre venosa.
b) Del ventrículo izquierdo durante la sístole cardiaca, pasa a la aorta, la cual en su cayado dará origen a los troncos arteriales que proporcionaran sangre abundantemente oxigenada a la parte superior del cuerpo, distribuyéndose en la cabeza y miembros superiores, mediante el tronco arterial braquiocefálico, la carótida primitiva y la subclavia izquierda, luego de circular allí, regresa a la aurícula derecha del corazón a través de la vena cava superior.
§ La aorta descendente es portadora ya no solo de sangre arterial procedente del ventrículo izquierdo, sino también de sangre venosa procedente del ventrículo derecho aportada a través del DUCTUS ARTERIOSUS al establecer conexión entre las arterias pulmonares y la aorta.
§ La aorta distal llevando mezcla de sangre arterial y venosa irrigan el abdomen y las extremidades inferiores, dividiéndose en arterias iliacas que a su vez se divide en interna y externa.
§ De la arteria interna o hipogástrica nacen las arterias umbilicales, que portadores de sangre venosa, atraviesan el ombligo, recorren el cordón umbilical para desembocar en la placenta y dirigirse hasta los finos capilares de las vellosidades coriales. Así continuar el circuito nuevamente entre la madre y el feto.

Circulación de la sangre luego del nacimiento:
§ Las arterias umbilicales y la vena umbilical son ocluidas en el momento del nacimiento al ligar el cordón umbilical, siendo los estímulos térmicos y químicos de la capa muscular que produce el cierre definitivo.
§ Debido al cambio de temperatura y la concentración excesiva de anhídrido carbónico, se despliegan los pulmones y se inicia los movimientos respiratorios del recién nacido, poniéndose en marcha la circulación pulmonar, con lo que disminuye considerablemente la presión en la aurícula derecha.
§ El aumento de esta diferencia de presión entre una y otra aurícula origina el cierre del foramen oval, cuya oclusión se completara entre una y ocho semanas del nacimiento.
§ El cierre de conducto de arancio se ocluye totalmente a los 7 días del nacimiento.
§ El conducto arterioso se ocluye en el momentos del nacimiento por acción del vació intratoraxico y se cierra totalmente a los 10 a 15 días.[1]

II. RESPIRACIÓN FETAL

2.1. APARATO RESPIRATORIO FETAL
El aparato respiratorio es una evaginación de la pared ventral del intestino anterior, y el epitelio de la laringe, la traque, los bronquios y los alvéolos tiene origen endodérmico, Los componentes, cartilaginoso, muscular y el tejido conectivo tiene origen mesodérmico. Durante la cuarta semana de desarrollo la traque queda separada del intestino anterior por el tabique traqueo esofágico, dividiendo de esta manera al intestino anterior en el divertículo respiratorio por delante y el esófago por detrás. Se mantiene el contacto entre estas dos estructuras por medio de la laringe, que esta formada por tejidos de los arcos faringeos cuarto y sexto. El esbozo pulmonar se desarrolla en dos bronquiolos principales: el de la derecha forma tres bronquios secundarios y tres lóbulos y el de la izquierda dos bronquios secundarios y dos lóbulos. El tabicamiento insuficiente del intestino anterior por el tabique traqueo esofágico ocasiona atresia esofágica y la formación de fístulas traqueo esofágicas.
Luego de una fase seudo glandular (5 a 16 semanas) y otra canalicular (16 a 26 semanas), las células cúbicas que recubren a los bronquíolos se transforman en células delgadas y planas, las células epiteliales alveolares de tipo I, en intima asociación con los capilares sanguíneos y linfáticos. En el séptimo mes ya es posible el intercambio de gases entre la sangre y los alvéolos primitivos. Antes del nacimiento los pulmones están ocupados por un líquido que contiene, escasa proteínas. Algo de moco y sustancia surfactante. Esta sustancia es producida pro las células epiteliales alveolares de tipo II y forma una capa de fosfolípido sobre las membranas alveolares. Al hincarse la respiración el líquido pulmonar es reabsorbido, con excepción de la capa de surfactante que impide el colapso de los alvéolos durante la espiración, reduciendo la tensión superficial en la interfase sangre-aire-capilar. La falta de surfactante o su escaso volumen en el neonato prematuro ocasiona el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) por colapso de los alvéolos primitivos (enfermedad de la membrana hialina). Al respecto el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es un padecimiento que en nuestro país ocupa el primer lugar como causa de muerte hebdomadaria (que ocurre semanal, menor de siete días), así como de la neonatal (menores de 28 días),1 y de las causas de mortalidad general, sin importar la edad, ocupa el cuarto sitio. Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional y el peso al nacer. En cálculos aproximados, se puede decir que se presenta en el 60% de los niños de menos de 28 semanas de gestación, en el 15 a 20% de los de 32 a 36 semanas y en cerca del 5% en los de 37 semanas o más. La frecuencia se incrementa cuando son hijos de madres diabéticas, de embarazos múltiples, de parto precipitado o de asfixia.
El crecimiento de los pulmones en el periodo postnatal se debe principalmente al aumento del número de bronquíolos y alvéolos respiratorios y no al incremento del volumen de los alvéolos. Por lo menos durante los diez primeros años de la vida se forman nuevos alvéolos.[2]

2.2. RESPIRACION FETAL
En primer lugar hacer la diferencia entre:
Respiración externa (pulmonar) Intercambio de gases entre los pulmones y la sangre, estimula a los quimiorreceptores periféricos para inducir la primera respiración
Respiración interna (tisular) Intercambio de gases entre la sangre y las células
Entonces, respiración fetal es el intercambio de gases entre la sangre de la madre y la del feto a través de la placenta.

¿En que consiste el trasporte materno de Oxigeno? (Tomado de Mongrut, Steane. Pág. 105-110)
La sangre materna es oxigenada mediante la hematosis de los pulmones conduciéndola por la circulación hasta los vasos del miometrio para llegar seguidamente al espacio ínter velloso, transportando el oxigeno necesario para los requerimientos del feto.
El oxigeno que se disuelve en la placenta se combina con la hemoglobina, que es la proteína transportadora del oxigeno debido a la capacidad que tiene de combinarse de manera reversible con el O2 para formar oxihemoglobina, uniéndose el oxigeno al hierro divalente (Fe ++) de la porción hem.
La hemoglobina materna es una proteína conjugada que existe dentro de los glóbulos rojos, a las cuales da su color, su peso molecular es de 68,000.
Cuando la hemoglobina se satura completamente cada gramo se combina con 1.34 cc. De oxigeno, lo que hace que una gestante con 14 gramos de hemoglobina por 100 c.c. de sangre, sea portadora de 18,76 cc., de O2, por 100 cc de sangre (18,76 vol%). El transporte de oxigeno por la sangre o sea su contenido en O2 depende en gran parte de la tasa de hemoglobina que existe en sus glóbulos rojos.

¿En que consiste el trasporte fetal de Oxigeno?
La sangre del feto se oxigena en la placenta que viene a ser el pulmón del feto. Es a este nivel donde la Hemoglobina fetal (hemoglobina F), cuya estructura defiere de la hemoglobina de los adultos (HbA), porque las cadenas beta son remplazados por cadena Gamma, que si bien contiene igualmente 146 residuos de aminoácidos, 37 de ellos son diferentes a los de la cadena beta, lo que le confiere características y propiedades especiales beneficiosas para la respiración fetal. La hemoglobina fetal es remplazada por la hemoglobina A poco después del nacimiento, en cuya fecha solo el 89% es HbF y el resto es HbA. Normalmente después del nacimiento solo se forma hemoglobina del adulto de tal manera que a los 4 meses de edad ya únicamente el 10% de la hemoglobina circulante corresponde a la hemoglobina fetal. En algunas personas no desaparece durante toda la vida.
La respiración del feto se favorece por las siguientes características de la hemoglobina fetal
a) La Hb fetal tiene mayor afinidad por el oxigeno y por tanto su contenido de oxigeno es mayor que el de la hemoglobina del adulto.
b) La Hb fetal tiene curva de disociación desviada a la izquierda de la curva propia de la disociación de la hemoglobina materna.
c) La hemoglobina fetal extrae mas oxigeno del espacio ínter velloso, alcanzando un elevado porcentaje de saturación (85 a 95%), imposible de alcanzar por la hemoglobina del adulto (70 a 80%) y cede también mas oxigenó a nivel de los tejidos fetales, a cuyo nivel se desprende fácilmente de este elemento vital hasta limites en los cuales la hemoglobina materna no puede hacerlo.

¿En que consiste el transporte de CO2?
Existe mayor cantidad de CO2 que existe en la sangre que de O2 ya que el anhídrido carbónico es 20 veces mas soluble en la sangre que en el oxigeno. El CO2 es transportado por la sangre:
Disuelto en el plasma en pequeña proporción en forma de acido carbónico en forma de compuestos carbaminicos, combinado a las proteínas especialmente a la hemoglobina y como bicarbonato en combinación con los cationes de Sodio y Potasio.
El CO2 que ingresa a los glóbulos rojos es hidratado por acción de la anhidrasa carbónica convirtiéndose en CO3H2 que luego se disocia en H+ y CO3H-, el primero es amortiguado (cuya función en la sangre esta encomendado a las proteínas, la hemoglobina, la oxihemoglobina, los bicarbonatos y fosfatos inorgánicos), por la hemoglobina que fija mas H+, a medida que es mas desoxigenada, mientras que el segundo se difunde en el plasma.
Parte del CO2 de los glóbulos rojos se combina con las proteínas, principalmente con la hemoglobina, formado compuesto carbaminicos. La hemoglobina desoxigenada forma estos compuestos con más facilidad que la oxihemoglobina, por lo que se facilita el transporte de CO2 por la sangre venosa cuya hemoglobina ha cedido la mayor parte de su O2.

¿Donde se realiza el intercambio gaseoso el feto?
La superficie de intercambio gaseoso se realiza en la placenta (cumple “Función pulmonar”), a través de la membrana vellocitaria, troncos vellosos (que tiene aprox. 50 km de extensión) y se ocupan del intercambio gaseoso saturando su sangre de O2 y descartando el CO2 a la circulación materna.

¿Cuál es el mecanismo de la respiración fetal?
Los intercambios gaseosos entre la madre y feto se realizan en el espacio ínter velloso a través de las membranas vellocitarias entre la sangre materna que inunda el espacio ínter velloso y la sangre fetal que llega a la red capilar de las vellosidades coriales y ocurre por los siguientes mecanismos:
a) Difusión simple
b) Difusión acelerada pro sustancias transportadoras
c) Trasporte activo a través de la membrana
Las gases se difunden por diferencia de presiones entre la sangre materna y fetal, con lo que se establece un gradiente de tensiones que facilita el paso de O2 de la sangre materna a la fetal y del CO2de la circulación fetal a la materna.

Presión parcial del O2 y CO2 en el lado materno
a) En la arteria uterina, que conduce la sangre hacia la placenta, la presión de O2 en la sangre materna(PO2) ha sido medida en 95 mm de Hg y la presión de CO2 (PCO2) por termino medio en 33 mm de Hg
b) En la vena uterina que conduce de retorno la sangre materna de la placenta la presión de O2 es de 33 mm de Hg y la presión de CO2 alcanza a 46 mm de Hg.

Presión parcial del O2 y CO2 en el lado fetal de la placenta
a) Mediciones practicadas en las arterias umbilicales que conducen la sangre del feto a la placenta reportan valores de 15 mm de Hg para la presión de O2 y de 55 mm de Hg para la presión de CO2
b) En la vena umbilical que conduce la sangre de retorno de la placenta al feto, la presión de O2 alcanza a 28 mm de Hg y la presión de CO2 a 40 mm de Hg

Presión parcial de O2 y CO2 en el espacio ínter velloso
A nivel del espacio ínter velloso donde no hay separación entre la sangre arterial y venosa de la gestante se ha encontrado que la presión de oxigeno es de 40 mm de Hg y la de CO2 alcanza por termino medio a 38 mm de Hg.

Finalmente, considerar que es muy importante hacer la vigilancia de la vitalidad fetal intrautero estableciendo medidas para proteger al feto oportunamente, evitando cualquier compromiso que ponga en riesgo su vida. La percepción de la actividad fetal (de los movimientos fetales) percibidos por la madre es la técnica más antigua y menos costosa para controlar el bienestar fetal, así como el control de la frecuencia cardiaca fetal.

“Transporta un puñado de tierra todos los días y construirás una montaña”. Confucio

FVGutarraC.

Junio 2009

[1] Mongrut, Andrés, 2000. Tratado de Obstetricia Normal y Patológico, Lima Perú
[2] SADLER, T.W 2001. Embriología Médica, con orientación clínica. Edt. Panamericana, Bs As. Argentina.

FECUNDACION, CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL

LECCION Nº 2
FECUNDACION, CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL
Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Tumbes-Perú

Junio 2009

I. características del Óvulo y espermatozoide
1. Ovulo
El ovulo maduro es una de las células más grandes del organismo, su diámetro llega a alcanzar de 110 a 130 micras, casi en el limite de lo visible, a simple vista para el ojo normal. Su forma es estática o ligeramente ovalada de color amarillo pálido. El núcleo es redondo formado por carioplasma laxo y esta separado del citoplasma por una doble membrana perforada por poros finísimos. El citoplasma contiene mitocondrias y numerosos granos muy finos y de tamaño homogéneo.
La zona pelúcida es una capa amorfa, periférica, que rodea el citoplasma y en cuya constitución entran ácidos hialuronicos, muco polisacáridos y ácidos glucoproteínicos.

2. Ovogénesis
La ovogénesis o sea la formación de la célula sexual femenina se realiza en el ovario antes del nacimiento o sea la mujer a diferencia que el varón, nace con un numero determinado de folículos primordiales que se estiman en una reserva de 400,000 de las cuales maduran mensualmente uno, para que se apuesto un ovulo cada mes durante la vida sexual de la mujer, lo que equivale a que sólo aproximadamente 400 llegan madurar culminando en la ovulación,
El gameto femenino se forma durante la vida embrionaria a partir de las ovogénesis las que por su propiedad de dividirse dan lugar a los ovocitos primarios, forma en l a cual se encuentran en el ovario de la mujer al nacimiento. Permanecen potencialmente en esta forma hasta la pubertad época en la que comienza la maduración con el reclutamiento, selección y dominancia que culmina con la ovulación y deposito del gameto femenino en el conducto tubario para su encuentro con el espermatozoide.
El ovocito primario se rodea de una membrana pelúcida, y su núcleo inicia el proceso de meiosis para la reducción de la cromatina nuclear, eliminando el primer corpúsculo polar, que lo convierte en ovocito secundario, forma en la que es depositado en la trompa, por la época de la ovulación del ciclo sexual femenino, si en la trompa se encuentran espermatozoides y se produce la penetración de una de ellos en el ovocito secundario, este estimulo determina la expulsión del segundo corpúsculo polar y lo transforman en Oótide en plena trompa, forma esta ultima en que se realiza la fertilización al fusionarse los pronúcleos masculino y femenino.
Las células somáticas contienen 46 cromosomas, de las cuáles 44 son autosomas y dos son cromosomas X, es decir que son células diploides, Durante el proceso de meiosis realizado en la ovogénesis se produce la reducción de las masas cromáticas del ovocito, de tal manera que el ovocito resultante tiene 23 cromosomas (célula aploide9 de las cuales 22 son autosomas y un cromosoma X. El gametos sexual femenino a diferencia del masculino, solo exportador del cromosoma x, o sea que la mujer es homocigoto.

3. Espermatozoide
Es el gameto masculino o espermatozoide se origina a nivel del testículo (espermatogenesis), en el interior de los tubos seminíferos las cuales están formadas por una capa externa de fibras colágenas y elásticas y una capa interna o epitelio germinal en el cual se producen los espermatozoides. Se destacan en la estructura del epitelio seminal las células de sertoli encargadas de la nutrición y mantenimiento del metabolismo siendo estimuladas por la FSH de la hipófisis y las células Leydig que tiene por función la secreción de testosterona a la sangre por estímulos ICSH hipofisiara.
Los espermatozoides aparecen como suspendidos de las células de sertoli, ricas en glucogeno, que posiblemente sirven para el nutrimento de los espermatozoides. Las células de sertoli probablemente secretan estrógeno.
Los tubos seminíferos desembocan en una red de conductos deferentes y llegan a la uretra en un acto de eyeculación, para mezclados con otras secreciones ser depositados en la vagina de la mujer.

4. Espematogenesis
Los espermatozoides tiene su origen en las células primitivas o espermatogonias ubicadas cerca de la membrana basal del tubo seminífero; la división de esta células dan origen a las células hijas denominadas espermatocitos primarios, las cuales al dividirse nuevamente sufren la división meiótica reduciendo el numero de cromosomas en 23 o sea se convierte en células haploides.
La división de los espermatocitos primarios da lugar a los espermatocitos de segundo orden y por división de estos a los espermátides, que al madurar se transforman en espermatozoides.
Las células somáticas del varón tiene 46 cromosomas, de las cuales 44 son autónomas, mas un cromosoma X y un cromosoma Y. Al producirse la reducción cromática durante la meiosis los espermatozoides quedan convertidos en células haploides portadoras de 23 cromosomas, pero mientras que en uno hay 22 autónomas y un cromosoma X, en otros quedan 22 autónomas mas un cromosoma Y, es decir que los espermatozoides no son iguales entre si o sea que el varón es heterocigoto.

5. Características
Es la célula sexual o gameto masculina haploide portadora de 23 cromosomas en el cual se considera 4 partes: cabeza, cuello, segmento intermedio y cola. Su longitud es de 55 a 64 micras de las cuales 45 a 55 corresponden a la cola.
La cabeza tiene de 3 a 5 micras, de forma periforme, aguzada en su extremidad libre y de perfil aplanado. Esta constituido por cromatina nuclear rodeada por un capuchón o acrosoma El cuello se considera un órgano cinético y en el se disponen los dos centríolos.
El segmento intermedio conecta el cuello con la cola, en el se encentran las mitocondrias, como hilos espirales dispuesto en nueve a diez vueltas en trono a un filamento axial. A este nivel se cumplen las funciones metabólicas del espermatozoide.
La cola esta formado por el filamento axial estriado transversalmente con un has central de fibrillas ricos en proteínas contráctiles (actomiosina)
El semen esta constituido por los espermatozoides, las secreciones de las vesículas seminales, próstata, glándulas de cowper y glándulas uretrales, que en conjunto constituyen el eyaculado durante el orgasmo.
El volumen normal es de 2 o 3 centímetros cúbicos, que puede aumentar con la abstinencia y disminuir con los coitos muy repetidos. Su aspecto es blanco adolescente con PH entre 5,35 y 7,50. El numero de espermatozoides es de 100 millones por centímetro cúbico, entre las cuales se encuentra normalmente mas del 80% de formas muy normales y más del 70% de elementos móviles, que en conjunto le dan su capacidad fecundante….[1]
¿Qué ocurre Día 1º: después del encuentro espermatozoide - óvulo?
• Entrada de espermatozoides en la zona pelúcida
• Entrada de uno en el óvulo
• Bloqueo del óvulo
• Transformación del espermatozoide en pronúcleo
• Culminación de la meiosis del oocito
¿Qué ocurre entre 1,5 a 3 días?
• Embrión de dos células: Blástula, fase del desarrollo embrionario* en el que las células están dispuestas en forma de esfera con una cavidad central.
• Células totipotentes (Este término implica, que todas las células somáticas de un organismo tienen la información genética para completar todo su ciclo vital): de estado de 2 células, estado de 4 células hasta 16 células
• Estado de Mórula (estado del desarrollo embrionario en vías de segmentación, cuyo aspecto es semejante a una pequeña mora, que incluye la fase de 16 células, la fase de 32 células y la fase de 64) e inicio de la diferenciación celular
¿Qué ocurre Día 4?
• Estado de blastocito (Estadio del embrión en el que se produce la implantación)
¿Qué ocurre entre los días 5 a 6?
§ Entrada del embrión en el útero
¿Qué ocurre entre los días 7º
§ Implantación (Nidación del óvulo fecundado en el endometrio), La implantación del blastocisto, que comienza al final de la primera semana continúa y se completa en la segunda semana. El sincitiotrofoblasto, activamente erosivo invade el estroma del endometrio (tejido conectivo) que contiene capilares y glándulas y el blastocisto se fija lentamente al endometrio. Las células del estroma alrededor del sitio de implantación se llenan de glucógenos y lípidos, y asume un aspecto poliédrico (células deciduales = nutrición embrionaria) El trofoblasto a medida que entra en contacto con el endometrio, prolifera y se diferencia en 2 capas:
1) CITOTROFOBLASTO, mitóticamente activo y forma células nuevas que migran hacia la masa creciente del sincitiotrofoblasto, y
2) SINCITIOTROFOBLASTO, que rápidamente se convierte en una masa grande, gruesa y multinucleada en la cual no se pueden ver estructuras celulares. Al conjunto de ambos se le denomina corion frondoso que, al principio, rodeará todo el blastocisto, pero poco a poco, permanecerá únicamente en la zona que vaya a participar en la nidación (unión al endometrio). El resto, se denominará corion liso. Las células que migran en el sincitiotrofoblasto se fusionan y pierden sus membranas celulares para formar un sincitio. Las mitosis se pueden ver en el citotrofoblasto, pero nunca en el sincitiotrofoblasto.
¿Qué ocurre entre los días 13ª?
Gastrulación es un proceso de formación de la gástrula, una etapa del desarrollo embrionario, que ocurre después de la formación de la blástula
¿Qué ocurre entre los días 16-19ª?: Surco neural
¿Qué ocurre entre los días 19-21ª?: Aparición de somites

II. PERIODOS DE DESARROLLO FETAL
2.1. PERIODO OVULAR (Hasta la 2da semana)
1. Primera semana.
Cuando se produce la ovulación, las fimbrias de la trompa de Falopio, rodean al ovario capturando al óvulo, la trompa propulsa al óvulo hacia la cavidad uterina.
Fecundación.Tiene lugar en la ampolla oviductal. Los espermatozoides, son depositados en el saco vaginal y deben experimentar un proceso de capacitación, que cosiste en eliminar las glucoproteínas de la membrana acrosomal. Solo los espermatozoides capacitados pueden atravesar la corona radiante. En la penetración de a zona pelúcida el espermatozoide libera las enzimas acrosómicas que la degradan, el espermatozoide entra en contacto con la membrana del ovocito y se fusionan ambas membranas, el contenido de la cabeza y de la cola entran en el citoplasma ovocitario, quedando la membrana del espermatozoide como capuchón en el ovocito.
En el ovocito se forman los pronúcleos masculino y femenino, duplica su DNA para entrar en la primer división mitótica, y expulsa su 2° cuerpo polar.
Segmentación.Se produce por una serie de mitosis, cada célula se denomina blastómero. En el día 3° se forman 16 blastómeros que dan origen a la mórula. Las células del centro de la mórula forman la maza celular interna que originara los tejidos del embrión, y las células periféricas forman la masa celular externa que dará origen al trofoblásto.

Formación del blastosisto.
Cuando la mórula entra en la cavidad uterina, entra líquido en ella, desplazando la masa celular interna a un polo del embrión formando una cavidad: el blastocele.
En esta etapa el embrión se llama Blástocito. La masa celular interna se llama ahora embrioblasto y la masa celular externa se llama trofoblásto, esta se aplana y forman la pared epitelial del Blástocito.
La membrana pelúcida desaparece para comenzar el proceso de implantación.
Implantación.Ocurre en el 6° día, el endometrio se encuentra en la fase secretoria o luética. En el día 7 u 8 el Blástocito se adhiere a la mucosa uterina por integrinas, el trofoblásto digiera el endometrio. En este estadio el trofoblásto presenta una capa externa: el sincitiotrofoblasto, y una interna: el citotrofoblasto.En la región ventral del blástocito se segrega una capa de células: el HIPOBLASTO.Los sitios de implantación normal son en las paredes anterior y posterior de la cavidad uterina.

2. Segunda semana.
Día 8.
El Blástocito esta parcialmente incluido en el estroma endometrial. El trofoblásto se diferencia en una capa externa: el sincitiotrofoblasto; y una capa interna: el citotrofoblasto.
El embrioblasto se diferencia en células cúbicas: Hipoblasto, y una capa de células cilíndricas: Epiblasto.
En el interior del epiblasto aparece la cavidad amniótica. El estroma endometrial se torna edematoso y vascularizado.
Día 9 al 10.
El blástocito esta incluido en el estroma endometrial, y este es cerrado por un coagulo de fibrina. En el polo embrionario, el trofoblásto presenta vacuolas sincitiales que al fusionarse forman lagunas (PERIODO LACUNAR).En el polo embrionario, las células del hipoblasto forman la membrana exocelómica de Heuser, que reviste la superficie interna del citotrofoblasto.La membrana de Heuser junto con el hipoblasto forman la CAVIDAD EXOCELOMICA O SACO VITELINO PRIMITIVO.
Día 11 al 12.
El endometrio esta restablecido. El sincitiotrofoblasto erosiona los capilares maternos, la sangre fluye por las lagunas estableciendo la circulación útero placentaria.Entre la superficie interna del citotrofoblasto y la superficie externa del saco vitelino primitivo, aparece el mesodermo extra embrionario; que ocupa el espacio comprendido entre el trofoblásto por fuera, el amnios y la membrana de Heuser por dentro.
El mesodermo extraembrionario posee 2 hojas una externa o mesodermo somático y una interna o mesodermo esplácnico, que formaran la cavidad corionica.
Día 13.
Las células del citotrofoblasto proliferan en el sincitiotrofoblasto formando las vellosidades coriónicas primarias. Del hipoblasto migran células hacia la membrana de Heuser, proliferan y forman el saco vitelino definitivo.El celoma extraembrionario se extiende y forma la cavidad corionica. El mesodermo extraembrionario que reviste el sincitiotrofoblasto toma el nombre de LAMINA CORIONICA. El mesodermo extraembrionario atraviesa la cavidad coriónica para formar el pedículo de fijación que después se convertirá en cordón umbilical.
Día 14.
El disco queda formado por el EPIBLASTO que forma el piso de la cavidad amniótica. El hipoblasto forma el techo del saco vitelino. En la porción cefálica del disco se encuentra la lamina PRECORDAL.

2.2. PERIODO EMBRIONARIO (de la 3ra a la 8va semana)
3. Tercera semana.
Gastrulación. Es el proceso por el cual se forman las 3 hojas germinativas. Comienza con la formación de la línea primitiva en la superficie del Epiblasto. En el extremo cefálico de la línea primitiva se forma el nódulo de Hensen, que esta en la fosita primitiva.Entre el Epiblasto y el Hipoblasto, se desarrolla una nueva capa celular.Las células del epiblasto migran hacia la línea primitiva para formar el Mesodermo y el Endodermo. El epiblasto al llegar a la línea primitiva, se invagina y se desliza al Hipoblasto dando origen al Endodermo.Las células del epiblasto formal en Ectodermo. Las células del epiblasto e hipoblasto se propagan en dirección lateral y caudal, establecen contacto con el mesodermo extraembrionario que cubre al saco vitelino y al amnios. En dirección cefálica pasan a cada lado de la lamina precordial para formar el área cardiogénica.
Formación de la notocorda.
La notocorda tiene la forma de una varilla y ejerce un papel inductor para la formación del SNC.
Las células prenotocordales que se invaginan en la fosita primitiva, migran cefálicamente hacia la lamina precordial. Se intercala en el hipoblasto de manera que la línea media del embrión esta formada por 2 capas celulares que forman la lamina notocordal. Las células de la lamina proliferan y forman la notocorda definitiva que se encuentra por debajo del tubo neural y sirve de base para el esqueleto axial.
Tubo neural.
Con la formación de la notocorda, el ectodermo que recubre a la notocorda, aumenta de grosor para formar la placa neural. Las células de la placa componen el neuroectodermo, y la inducción a la neuralización esta dada por la notocorda.
La placa neural se extiende hacia la línea primitiva; al finalizar la 3° semana los bordes laterales forman los pliegues neurales y la porción media forma el surco neural. Los pliegues neurales se acercan a la línea media y se fusionan en la región del futuro cuello, y avanza en dirección cefálica y caudal formando el tubo neural. En los extremos cefálico y caudal queda comunicado con la cavidad amniótica por los neuroporos craneal y caudal. El neuroporo craneal se cierra el día 25 (18 a 20 somitas) y el neuroporo caudal el día 27 (25 somitas).Se completa el proceso de neuralización y el SNC esta representado por una estructura tubular caudal: la medula espinal; y una porción craneal más anchas: las vesículas cerebrales.
En el día 18 las células de la placa neural se diferencian en células piramidales.Cuando los pliegues neurales se elevan y fusionan, las células del borde lateral forman la cresta neural. Esta originará: ganglios espinales, células de Schwan, meninges, melanocitos, médula de la glándula suprarrenal, huesos y TC de estructuras cráneo faciales.
Desarrollo del trofoblásto.
Al comienzo de la 3° semana el trofoblásto posee las vellosidades primarias formadas por un núcleo citotrofoblástico y una corteza sincitial. Cuando el mesodermo penetra en el citotrofoblasto se llaman vellosidades secundarias, y cuando en el mesodermo aparecen vasos y células sanguíneas se llaman vellosidades terciarias, al finalizar la tercer semana.
Los capilares de las vellosidades 3° se ponen n contacto con los de la placa corionica y los del pedículo de fijación. Estos vasos entran en contacto con el sistema circulatorio intraembrionario conectando la placenta y al embrión.El citotrofoblasto de las vellosidades, se introducen en el sincitiotrofoblasto suprayente, hasta llegar al endometrio, formando la envoltura citotrofoblástica externa. Esta envoltura rodea al trofoblásto y se une el saco coriónico al tejido endometrial.La cavidad corionica se agranda en el día 19 o 20 y el embrión esta unido a su envoltura trofoblástica por el pedículo de fijación que después se convertirá en cordón umbilical.

4. Cuarta a octava semana.
En el 2° mes de gestación empiezan a aparecer los esbozos de todos los órganos del cuerpo, los cuales se desarrollan de una o más de las 3 hojas.
Este es un periodo vulnerable para el embrión.
En este periodo se producen cambios que definirán la forma corporal; esto se produce por 2 plegamientos que son longitudinal o céfalo caudal, y lateral o transversal; que determinaran la transformación de un disco plano a un embrión cilíndrico quedando unido al cordón umbilical.
Una consecuencia importante de los plegamientos es la incorporación parcial de la Alantoides para formar la cloaca. La porción distal de la alantoides permanece en el pedículo de fijación. Hacia la 5° semana el pedículo del saco vitelino y el pedículo de fijación se unen para formar el cordón umbilical.
Plegamientos del embrión.
§ Plegamiento céfalo caudal.
Es causado por el crecimiento en longitud del Sistema Nervioso Central (SNC).
El endodermo cubre la superficie ventral del embrión y constituye el techo del saco vitelino. Al crecer las vesículas cerebrales, el disco sobresale en la cavidad amniótica y a plegarse n sentido céfalo caudal, formándose las curvas cefálica y caudal. Como consecuencia de este plegamiento una porción de la cavidad revestida de endodermo es incorporada al cuerpo del embrión.En la región anterior el endodermo forma el INTESTINO ANTERIOR, en la región caudal el INTESTINO POSTERIOR y en la parte comprendida entre estos, forma el INTESTINO MEDIO.
El intestino medio comunica con el saco vitelino por el conducto onfalomesentérico o vitelino.
El extremo cefálico del intestino anterior esta limitado por la lámina precordial que se denomina membrana bucofaríngea, que al término de la 3° semana se rompe y comunica con la cavidad amniótica. El intestino posterior termina en la membrana cloacal.
§ Plegamiento transversal.
Se produce por el crecimiento de las somitas de crecimiento rápido.El embrión toma aspecto redondo al plegarse transversalmente. Se forma en la pared ventral del cuerpo, salvo la región abdominal ventral que esta adherido el pedículo del saco vitelino.
El intestino anterior y posterior son consecuencia de la formación de las curvas cefálica y caudal, el intestino medio se mantiene comunicado con el saco vitelino a través del conducto vitelino. Cuando se oblitera el conducto vitelino, el intestino medio pierde su conexión con la cavidad endodérmica y adopta una posición libre en la cavidad abdominal.
Evolución de las 3 hojas embrionarias.
Ectodermo.Alrededor del día 21 los pliegues neurales se fusionan formando el tubo neural, dando comienzo al desarrollo del SNC a partir del neuroectodermo.El resto del ectodermo dará origen al epitelio de la piel, glándulas endocrinas y órganos de los sentidos.
Mesodermo.La notocorda deriva de esta hoja.( Eje esquelético que está presente al menos en alguno de los estadios del desarrollo)
Las somitas (músculos que proceden del mesodermo que se extiende a cada lado del tubo neural) aumentan de 42 a 45 pares al final de la 5° semana.
La porción ventral y medial del mesénquima de las somitas migran hacia la notocorda y la rodean, después se diferencia en fibroblastos, condroblastos y osteoblastos (ESCLEROTOMO). El resto de las somitas se diferencian y dan origen al MIOTOMO, que junto con la somato pleura forma la musculatura de los miembros y del tronco. La parte restante de las somitas forma el DERMATOMO que dará origen a la dermis y al tejido celular subcutáneo.El mesodermo intermedio se divide en los NEFROTOMOS y el cordón NEFROGENO que originara el aparato urogenital.
La hoja esplacnopleural junto al celoma forman las capas serosas y musculares de las viseras del tronco. La hoja somatopleural junto con el miótomo formara la musculatura de las paredes laterales y anteriores del tronco.Los vasos y células sanguíneas se forman a partir de los angioblastos mesenquimatosos.
Endodermo.Durante la 4° semana el saco vitelino se estrangula y forma el intestino delgado primitivo, que comunican con el saco vitelino por el conducto onfalomensentérico o vitelino. El endodermo da origen al epitelio del tubo digestivo, hígado, páncreas, aparato respiratorio, tiroides y paratiroides.El intestino primitivo esta cerrado por la membrana bucofaríngea cefálicamente y la membrana cloacal caudalmente.
La membrana bucofaríngea desaparece al final del 1° mes mientras que la cloacal lo hace al final de la 7° semana, en una porción urogenital anterior y una porción anal posterior.

2.3. PERIODO FETAL[2]
Entre la 9 y 12 ss
El feto alcanza de 7,5 cms de tamaño, la cabeza muy voluminosa, ojos centrados hacia la línea media. Parpados unidos. Abdomen abultado por el gran desarrollo del corazón e hígado, el intestinos rece y se conforman sus asas, órganos genitales externos bien diferenciados. Aparecen los centros de osificación. La actividad cardiaca es registrada por los ultrasonidos.
· Los párpados se cierran y no se vuelven a abrir casi hasta la semana 28
· La cara está bien formada
· Las extremidades son largas y delgadas
· Los genitales aparecen bien diferenciados
· Los glóbulos rojos se producen en el hígado
· El tamaño de la cabeza corresponde casi a la mitad del tamaño del feto
· El feto puede empuñar los dedos
· Aparecen los brotes dentarios para los dientes del bebé

Entre la 13 y 16 ss
El feto crece hasta los 16 cms de tamaño y su peso llega a 110 grs. La cara y el cuerpo en general tiene forma humana. La piel es delgada y transparente, apareciendo el lanugo. El hígado comienza a segregar bilis y su acumulación en el intestino dará lugar al meconio. Los riñones comienza a producir orina. La musculatura funciona y el feto se moviliza: se hincan los movimientos activos del feto.
· La piel fetal es casi transparente
· Se desarrolla un vello fino en la cabeza denominado lanugo
· El meconio se produce en el tracto intestinal
· Se ha desarrollado más tejido muscular y óseo, y los huesos se vuelven más duros
· El feto comienza a hacer movimientos activos
· El hígado y el páncreas producen secreciones líquidas
· El feto hace movimientos de succión con la boca

Entre la 17 y 20 ss
El feto mide 25 cms y pesa 330 grs. Los movimientos fetales se tornan muy activos y son definitivamente percibidos por la madre. Comienza a crecer el cabello. El lanugo y el vérmix gaseoso se extienden a casi todo el cuerpo. Se distinguen perfectamente las uñas.
· Feto puede oír
· Efectúa más movimientos
· La madre puede sentir una agitación en la parte baja del abdomen
· El lanugo cubre todo el cuerpo
· Aparecen las cejas y las pestañas
· Aparecen las uñas en pies y manos
· Es más activo con mayor desarrollo muscular
· Los latidos cardíacos fetales se pueden escuchar con un estetoscopio

Entre la 21 y 24 ss
El feto alcanza un promedio de talla de 30 cms y pesa 600 grs. Comienza acumularse gras subcutánea. Crecen las cejas y las pestañas. Se hacen visibles los surcos fisiológicos de la piel y las impresiones digitales. Piel arrugada.
· Las cejas y las pestañas están bien formadas
· Todas las partes del ojo están desarrolladas
· El feto presenta el reflejo prensil y de sobresalto
· Se comienzan a formar las huellas de la piel plantar y de la piel palmar
· Se forman los alvéolos pulmonares

Entre la 25 y 28 ss
El feto mide ya 35 cms y su peso fluctúa por los mil gramos. Hay mayor desarrollo de la grasa subcutánea. Los ojos permanecen abiertos. El feto esta cubierto por una capa delgada de grasa proveniente de la actividad de las glándulas sebáceas. Si nace tiene posibilidades de vida.
· Desarrollo rápido del cerebro
· El sistema nervioso está lo suficientemente desarrollado para controlar algunas funciones corporales
· Los párpados se abren y se cierran
· El sistema respiratorio, aunque inmaduro, se ha desarrollado al punto de permitir el intercambio gaseoso

Entre la 29 y 32 ss
Alcanza los 41 cms de talla y pesa 1700 grs., Piel estirada por acumulo de grasa subcutánea, los testículos se encuentran en el escroto. Todos sus órganos tiene capacidad funcional. Sus posibilidades de supervivencia en caso de nacer aumentan.
· Se presenta un aumento rápido en la cantidad de grasa corporal
· Se presentan movimientos respiratorios rítmicos, pero los pulmones no están totalmente maduros
· Los huesos están completamente desarrollados, pero aún son blandos y flexibles
· El cuerpo del bebé comienza a almacenar hierro, calcio y fósforo

Entre la 34 y 36 ss
El feto mide 45 cms y su peso se ha elevado a 2000 grs. Desaparecen las arrugas de la piel totalmente y el lanugo comienza a caer. Las uñas han crecido hasta la punta de los dedos. La capacidad funcional de los órganos están muy desarrollados, en caso de nacer su crianza no creara mayor problema.
· El lanugo comienza a desaparecer
· Se presenta un aumento en la grasa corporal
· La uñas de las manos alcanzan las puntas de los dedos

Entre la 37 y 40 ss
Se ha completado el crecimiento y desarrollo del feto, su talla estará por lo 50 cms. Y su peso entre los 3200 a 3500 grs. La circunferencia fronto occipital alcanza 34 cms y la suboccipeto bregmática 32 cms. La circunferencia de los hombros se encuentra entre 35 cms y la de la cadera en 27 cms. El lanugo persiste solo en los hombros y en partes de los brazos. La uñas de los dedos de las manos sobrepasan la yema de los dedos, Los testículos están en el escroto en el varón mientras que en las niñas los labios mayores cubren totalmente los labios menores.
· El lanugo desaparece excepto en la parte superior de los brazos y en los hombros
· Las uñas de las manos se extienden más allá de las puntas de los dedos
· Se presentan pequeñas yemas o brotes mamarios en ambos sexos
· El cabello de la cabeza ahora es más grueso y áspero

REGLAS PARA CALCULAR EL CRECIMIENTO FETAL
La longitud fetal puede estimarse mediante una “regla” genérica, así si la duración de la gestación es de 10 meses lunares (280 días), la longitud fetal será el mes lunar de gestación al cuadrado, pero a partir del 5º mes, el valor del mes lunar se multiplica siempre solo por 5. Así el 3º mes serian 9 (3 x 3) cm., en el 5º son 25 (5x5) cm., en el 7º serian 35 (7 x 5) cm. y en el 10 alcanzarían 50 (10 x 5) cm.

En cuanto al crecimiento en masa (peso) las referencias generales serían 400 g. en la semana 20, 1000 g. en la 26, 2000 g. en la 33, 2500 g. en la 35; con un peso estándar de 3500 g. en el recién nacido de 40 semanas. En la práctica se utilizan referencias de la mediana del peso ( el valor del peso en el que el 50 % de los fetos quedan por encima y el otro 50 % por debajo, coincide con el percentil 50 ) y su dispersión, para evaluar la condición ponderal del feto, en Pequeño para la Edad Gestacional (PEG) cuando el peso queda por debajo del percentil 5, Adecuado para la Edad Gestacional (AEG) cuando el peso queda entre el percentil 5 y 95, y Grande para la Edad Gestacional (GEG) si el peso queda por encima del percentil 95.

En el resto del tema esbozaremos el desarrollo de los principales órganos y sistemas fetales dentro de un esquema doctrinal que, con una intención pedagógica, los dividiremos en:

a) Sistemas básicos: Imprescindibles para la vida y el desarrollo del embrión y del feto, ya desde momentos muy precoces: Consideraríamos aquí el Sistema Cardiovascular y la Sangre.
b) Sistemas de apoyo y reguladores: Que modulan o dirigen el desarrollo y crecimiento de otros órganos. Consideraríamos el Sistema Endocrino y el Sistema Nervioso con los órganos de los sentidos.
c) Sistemas vitales para la vida extrauterina: En el que incluiríamos el aparato respiratorio, el aparato digestivo, el excretor urinario y el sistema inmune.

Para finalizar, Mongrut[3] propone la LEY DE HAASE, para establecer la talla fetal de acuerdo al tiempo de gestación, siempre en cuando el embarazo sea normal, no tien aplicación cuando existen perturbaciones que alteren el crecimiento fetal
1. El tamaño fetal se calcula multiplicando el numero de meses de gestación por si mismo, hasta el quinto mes
Tres meses 3x3 igual 9 cms
Cuatro meses 4x4 igual 16 cms
Cinco meses 5 x 5 igual 25 cms

2. Después del quinto mes, se multiplica los meses lunares de gestación por cinco
Seis meses 6 x 5 igual 30 cms
Siete meses 7 x 5 igual 35 cms
Ocho meses 8 x 5 igual 40 cms
Nueve meses 9 x 5 igual 45 cms
Diez meses 10 x 5 igual 50 cms

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[1] Mongrut, S. Andrés, 2000. Tratado de obstetricia Normal y patológica. 4ta edición, pág. 83-84.
[2] Mongrut, Ídem
[3] Mongrut, Idem